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1、卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,合理应用阿司匹林 预防脑卒中,郴州市第一人民医院 神经内科 姚晓喜,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,主要内容,脑卒中重在预防 抗小板药物在缺血性卒防治中的作用 为什么选阿司匹林？ 何时需用阿司匹林？ 应用阿司匹林要注意什么？,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,因卒中去世的前任以色列总理-沙龙,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,因卒中而去世的伟大革命导师列宁,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,列宁共发生4次卒中,1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫； 同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作； 次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左
2、侧肢体的活动能力和语言能力； 1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,脑卒中也叫中风，脑血管意外，急性脑血管病。是指颅内突发血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病 “卒”是猝然之意，即急速、突然；“中”为打击之意。 可以分为:缺血性脑卒中（脑梗死）、 出血性脑卒中两大类。 缺血性脑卒中占70%-80%。,脑卒中,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,脑卒中（Stroke）危、重、急 第一杀手，病中之“最”。 起病最快 （秒、分、时）脑中地震 发病率最高（120180/10万/年）
3、150万/年 病死率最高（60120/10万/年）130万/年 致残率最高（75%重残40） 患病率最高（600万/现存） 康复最慢 （月、年、终生） 危害创伤最大（个人受罪、儿女受累、医保超费）,脑卒中,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,流行病学,目前脑卒中已上升为中国第一位死亡原因的疾病； 每年新发卒中病例约200万例，平均每12秒就有一人发生卒中，每年复发病例高达约1,400,000例； 每12秒有一个中国人发生卒中; 每21秒有一个中国人死于卒中；,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,9,2007年,脑卒中目前发病率为219/十万/年 以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中
4、280万,脑卒中达370万,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,在肢体残疾原因中脑卒中超过20%。,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,世界卒中日,“世界卒中日”是由世界卒中组织（World Stroke Organization）呼吁设立的，是为了呼吁在全球范围内加强公众对脑卒中的认识。 世界卒中组织将每年的10月29日定为“世界卒中日”，每年设定一个主题，全世界各国都围绕这个主题开展各种相关活动。 2012年10月29日是“世界卒中日”主题是“关注脑卒中，立即行动”，口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预”。,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,尽一
5、切努力，降低AT事件的发生,防患于未然！,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,二级预防,一级预防,健康促进,目标人群: 整体人群,目标人群: 有风险因素 但没有发生卒中的人群,目标人群: 卒中病人,卒中的预防,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,主要内容,脑卒中重在预防 抗小板药物在缺血性卒防治中的作用 为什么选阿司匹林？ 何时需用阿司匹林？ 应用阿司匹林要注意什么？,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,25%,30%,20%,20%,75%,其他血栓 5%,动脉粥样硬化 TIA和缺血性卒中的主要原因,静脉血栓,动脉血栓,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于
6、损伤 的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞 内皮下腔,血小板粘附到内 皮下腔,血小板血栓,血小板活化是动脉血栓形成的关键,1,2,3,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,血栓形成与血小板活化密切相关,抗血小板治疗是卒中二级预防的基本措施,抗血小板治疗是二级预防的基本策略,各国卒中二级预防 指南推荐,全球450余项抗血小板 临床研究表明,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,主要内容,脑卒中重在预防 抗小板药物在缺血性卒防治中的作用 为什么选阿司匹林？ 何时需用阿司匹林？ 应用阿司匹林要注意什么？,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,目前抗血
7、小板药物,COX1抑制剂：阿司匹林 ADP抑制剂：氯吡格雷 抵克力得 磷酸二酶抑制剂 双嘧达莫 西洛他唑 GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班 三氟柳 具有ASA和双嘧达莫两种药物的特性，国内尚未广泛用于临床。 复合制剂 Aggrenox(由200mg双嘧达莫和25mg ASA组成的缓释片)。,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,临床中如何选择不同的抗血小板药物？,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,阿司匹林,18世纪作为消炎镇痛药问世 1954年发现其延长出血时间作用 1971年获知其有抑制PG合成作用 1977年Stroke杂志发表了第一个证实阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、
8、安慰剂对照研究 1988年FDA批准用于脑卒中的防治 1997年 CAST和IST确认了阿司匹林治疗AIS的有效性和安全性。 抗血小板药物治疗的基石,Am J Gastroenterol. 2008;103:2890-2907.,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,阿司匹林有效预防心脑血管事件复发,缺血性卒中风险下降1/5,心血管事件风险下降1/5,出血性卒中没有明显增加,Lancet. 2009; 373: 1849-60,16个二级预防试验；17000例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林 vs.安慰剂,2009ATT荟萃分析结论,ATT:国际抗栓临床试验协作组,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,Ba
9、sed on drug costs at http:/, accessed 10 February 2006.,常用抗血小板药物每日费用 阿司匹林最低,每日费用 (美元),肠溶阿司匹林 潘生丁 抵克力得 阿司匹林 氯吡格雷 缓释潘生丁,1.44,2.84,3.67,3.89,0.05,0,1,2,3,4,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,预防1例心血管事件费用 阿司匹林最低,10年心血管事件风险为10的人群, 每预防1例事件阿司匹林费用最低,60,40,20,阿司匹林,基本 降压治疗,强化 降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000英镑）,3.5,12.6,18.3,60.1,
10、61.4,BMJ. 2003;327:1264-1268,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,阿司匹林起效迅速,Neurosurgery: Vol 46(6), June 2000, pp 1344 Proc Natl Acad Sci USA. 1975;72:3073-3076.,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,阿司匹林：更适合中国人的长期抗栓药物,综合药物经济效益学因素考虑阿司匹林最佳,Based on drug costs at http:/, accessed 10 February 2006.,每日费用 (美元),2,肠溶阿司匹林,潘生丁,氯吡格雷,3.98,0.05,2.84,3,0
11、,1,4,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药,心血管疾病预防心血管风险评估和管理袖珍指南 世界卫生组织2008,所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia, A),卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,主要内容,脑卒中重在预防 抗小板药物在缺血性卒防治中的作用 为什么选阿司匹林？ 何时需用阿司匹林？ 应用阿司匹林要注意什么？,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,一、缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,推荐意见： 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司
12、匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。 急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d），详见二级预防指南。 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（级推荐，B级证据）。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,尽早使用 获益更多,Lancet . 1997;349:1641-9.,始发症状距治疗时间（小时）,脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多 使事件发生率下降 44%,事件发生率（%）,0,-10,-20,-30,-40,-50,0-6,7-12,13-24,25-48,卫生部脑卒中
13、筛查与防治基地医院,神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,二、二级预防,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.,最新2011年AHA/ASA指南,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,二、一级预防,一项荟萃分析收集了6个大型随机试验(人群平均年龄为644岁，47 293例应用阿司匹林；45 580例应用安慰剂)，评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果最示阿司匹林没有降低总体卒中
14、的风险，但降低了冠状动脉和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率一。 女性健康研究(WomenS Health Study，WHS)结果，阿司匹林使女性卒中降低17，其中缺血性卒中降低24,中国卒中一级预防指南2010,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,最近，美国预防丁作组和AHA更新了阿司匹林用于心脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预防。 JPAD研究是阿司匹林对糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防试验，结果发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无益处一。 POPADAD(Prevention of Progression of
15、Arterial Disease and Diabetes)研究是一项随机双盲的安慰剂对照试验，研究人群为l型或2型成年糖尿病患者，伴有踝肱指数0.99，但无症状性脑皿管病，结果同样未发现阿司匹林对伴有周围动脉性疾病的糖尿病患者有预防的益处。,中国卒中一级预防指南2010,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,中国卒中一级预防指南2010,推荐意见： (1)推荐在卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为6一10)的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防(I级推荐，A级证据)。 (2)阿司匹林(每日75 mg或隔日100 mg)可用于风险足够高的女性(治疗益处超过风险)预防首次卒中(II级推荐，B级证据)。 (3)不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防(A级证据)。 (4)对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为踝肱指数099)的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防(B级证据)。,卫生部脑卒中筛查与防治基地医院,如何评价10年心血管病风险？,美国有Framingham，欧洲有SCORF，我国武阳丰等2003年发表了国人ICVD风险评估量表。 临床简易评价方法为（10年心脑血管事件风险大于或等于6%10% ）： 男性40岁，伴有两项或以上危险因素； 男性50岁伴有1项或以上危险因素； 女性50岁伴有两项或以上危险因素； 女
