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1、四川大学华西临床医学院 精神病学教研室,课程名称：精神病学,心 境 障 碍 Mood disorder,授课对象：医学7年制,讲授内容,心境障碍的分类及描述性定义 心境障碍的流行病学及疾病负担 躁狂综合征和抑郁综合征的临床表现 心境障碍的诊断标准和治疗原则 抑郁障碍发生的危险因素,学习心境障碍的重要性（1）,1、隐匿性抑郁症（masked depression) 情绪的抑郁表达不良 情绪的躯体表达加重 常见慢性疼痛 心慌、胸闷及憋气等,学习心境障碍的重要性（2）,2、躯体疾病伴发抑郁 内科住院患者中约有1/3伴抑郁症 糖尿病 1418 晚期肾病 22 癌症 2045 中风者 33 帕金森病 1
2、/3（约33）,综合性医院内科417例躯体疾病患者 中度以上的抑郁患者约为23.7% 重度抑郁症患病率3.4% 内科医生的识别力仅为10.5%,（一）基本概念,情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与 有机体的生理和心理需要是否满足有关（weather）,情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社 会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）,心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广 泛地影响人的心理和行为的状态（climate）。,正 常 情 绪,七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜-消魂状态 愤怒-暴怒 沮丧-伤感-忧愁-悲哀
3、-悲痛 紧张-惊慌 害怕-恐惧-恐怖,心理活动的相互影响,认知影响情绪 情绪影响认知 情绪影响思维、言语和行为,植物神经功能的变化 呼吸系统 消化系统 心血管系统 内分泌及腺体,情绪对躯体的影响,病 理 情 绪,躁狂 Mania 抑郁 Depression 焦虑 Anxiety 惊恐 Panic 恐怖 Phobia 偏执 Paranoid 敌对 Hostility,（二）心境障碍（Mood disorder）,情感性精神障碍 情感障碍 Affective disorder 旧称：躁狂抑郁症 躁狂抑郁性精神病 Manic-Depressive Psychosis,心境障碍的描述性定义 显著而持久
4、的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。,显著而持久的心境改变 情感高涨或低落 伴有认知和行为改变 可有精神病性症状 反复发作 间歇期完全缓解 或转为慢性,心境障碍的分类（CCMD-3）,躁狂发作（躁狂障碍） 抑郁发作（抑郁障碍） 双相障碍 持续性心境恶劣障碍,躁狂发作（躁狂综合征）,情绪高涨（一周以上） 思维联想 加快-奔逸-“破裂” Flight of ideas Pressure of speech 活动增多 认知障碍 夸大 自我评价过高 躯体症状 睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进,轻躁狂 最佳心情,盲目乐观和机会主义（碰运气、冒险） 易激惹，发怒，毫无节制 兴趣弥散，与人格和职业相悖 垄
5、断谈话，破坏人际关系 没有烦恼、苦闷、忧伤、焦虑、沮丧甚至挫败感,自控和自调节能力加强 对人宽容大度 固定爱好、为长远目标服务 增进人际关系和工作效率 存在各种正常情感体验,躁狂发作的分型,急性躁狂 发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神运动性兴奋 谵妄性躁狂 意识不清（定向障碍）、幻觉妄想、精神运动性兴奋可衰竭致命 慢性躁狂 智力水平低、反应较迟钝脑器质性疾病,躁狂障碍的诊断标准,症状标准：八项 严重标准：严重损害社会功能 病程标准：1周 排除标准：排除器质性、药物所致躁狂,抑郁发作（抑郁综合征）,抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上） 内心体验：压抑、沮丧、悲伤 未语泪先流 隐匿性抑郁症：只
6、述躯体症状不谈及心情,2. 抑郁的主要症状 三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少 三无症状：无助、无望、无价值 三自症状：自责、自罪、自杀,积极性和动机丧失 自我评价显著下降 严重而深刻的失落感（feeling of loss） 兴趣显著下降和减退,3. 抑郁的伴随症状生物学症状 精神运动性抑制木僵（stupor） 睡眠障碍早醒 性欲减退或丧失 体重下降 内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛 植物神经功能紊乱,4. 抑郁的伴随症状精神症状 思维迟缓和行为抑制 幻觉妄想内容与心情协调 焦虑 注意不集中、记忆下降 犹豫不决、强迫观念约25%-30% 疑病症状 人格解体典型的情感解体,抑郁症与
7、焦虑症共病,Depression,GAD,Specific phobia,Panic disorder,PTSD,SAD,OCD,58%GAD合并抑郁,42%特殊恐惧合并抑郁,37%OCD合并抑郁,48%PTSD合并抑郁,37%SAD合并抑郁,58%惊恐发作合并抑郁,抑郁障碍的诊断标准,症状标准：九项 严重标准：严重损害社会功能 病程标准：2周 排除标准：排除器质性、药物所致抑郁,双相障碍,躁狂和抑郁交替发作，也可以混合存在 精神病性症状 分型（DSM-IV）： I型 躁狂和抑郁循环发作 II型 重型抑郁和轻躁狂反复发作 快速循环 每年4次 （10%-15%）,单相和双相图示,单相 双相,心境
8、恶劣障碍,环型心境障碍 一段时间抑郁后出现一段时间轻躁狂 恶劣心境 有明显的抑郁症状，“位于正常和异常的边缘”,心境恶劣与重性抑郁的区别,心境障碍的鉴别诊断,主要是鉴别出抑郁综合征所伴随的情况 中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病） 躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病） 精神活性物质的滥用 酒精 阿片类物质 中枢兴奋剂 致幻剂等,药物所致的躁狂和抑郁 部分抗精神病药物 部分抗癫痫药物 部分抗帕金森病药物 部分降压药物 皮质激素 如果存在其它疾病或情况，同时又存在抑郁综合征，可以分别进行诊断,抑郁障碍的流行病学,据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患者 美国1984年终生患病率4.9 1994年
9、共终生患病率17.1 1996年（WHO）在中国调查有20的人有抑郁症状（7的重型抑郁）,抑郁障碍所带来的危险因素,自杀问题 物质依赖问题 心血管疾病问题 代谢性疾病和内分泌疾病问题,恶性肿瘤问题 慢性疼痛问题 有效生命年缩短问题：伤残调整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY） 除计算疾病所造成的过早死亡外，还考虑疾病造成的个体心理社会功能损害而导致的有效生命期的缩短。,抑郁障碍所带来的危险因素,全球疾病负担中精神疾病的情况,15-44岁组中，负担占前10位的疾病有5项为精神疾病： 1、抑郁症（10%） 2、自杀 3、双相情感障碍 4、精神分裂症 5、酒
10、精及药物依赖,抑郁症的处理: 经济方面,1990年美国抑郁症的开支 437亿美元,直接开支,(US$124,亿,),间接开支,(US$313,亿,),直接开支占28%, 间接开支72%1 1. Greenberg PE et al. Journal of Clinical Psychiatry 1993; 54: 405-18.,中国的疾病负担(1990-2020),与1990年相比的前5位排序变化 序号 1990 2020 1 慢性肺梗塞 慢性肺梗塞 2 抑郁症 脑血管病 3 下呼吸道感染 抑郁症及自杀 4 脑血管病 车祸 5 自杀(伤) 冠心病,心境障碍的发病机制,中枢神经递质及受体改变
11、5-羟色胺（5-HT）假说 去甲肾上腺素（NE）假说 多巴胺（DA）假说 -氨基丁酸(GABA)假说 神经内分泌功能异常 多导睡眠图改变 脑影象改变,抑郁症的5羟色胺假说,Adapted from Hamon M. Therapie. 1995;50:505-509.,5-HT,5-HT,在脑脊液和尿液中5-HIAA含量降低 血小板摄取5-HT减少 血小板摄取5-HT上调机能减弱 5-HT类药物治疗抑郁症有效,抑郁症的5羟色胺假说,抑郁障碍的治疗,治疗前的准备 告知疾病特点：反复发作、复发先兆 系统治疗、密切观察 治疗目标： 提高治愈率、减少自杀率，HAMD50%,治疗原则： 全面考虑年龄和躯
12、体状况 尽量单一用药 全程治疗：急性治疗和维持治疗 辅以心理治疗 积极治疗相关的共病,治疗分期 急性期治疗：6-8周 维持期治疗：第1次发作 69个月 第2次发作 2-3年 第3次发作 终身,抑郁障碍的治疗,抗 抑 郁 药 的 发 展,NaSSA,选择性去甲肾上腺素抗抑郁药,去甲肾上腺素能和特异5羟色氨能抗抑郁药,1950,1960,2000,1970,1990,1980,非选择三环抗抑郁药 TCA,单胺氧化酶抑制剂,选择性5羟色氨回收抑制剂,5羟色氨和去甲肾上腺素回收抑制剂,MAOI,SNRI,SSRI,提供新型治疗抑郁症的方案,三环类抗抑郁药(TCAs),氯丙咪嗪、多虑平、阿米替林 最有效
13、的抗抑郁剂 缺点： 1、使用不便 要加量 2、起效慢（23周） 3、抗胆碱能副作用明显 4、认知功能受损,选择性5-HT回吸收抑制剂（SSRI）,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等 优点：1、使用方便，基本每日一片 2、不良反应少 3、疗效好 缺点：1、起效慢（24周） 2、均有性功能障碍 3、胃肠反应（恶心）常见,各种药物的副作用发生率（共7190例）,第三代抗抑郁药,万拉法辛 米氮平,作用机制,激动5-HT2和5-HT3受体的不良反应,完全治愈的标准,抑郁症状的消失包括情绪和躯体、社会功能的恢复。（包括工作和学习）,抑郁症的治疗 结局 五个R,Kupfer. J Clin Psychiatry 1
14、991; 52: 28.,第一次服用抗抑郁药的反应,50%治愈,25%无效,25%部分缓解,治疗效果不好,10个月内 75% HAMD 8-18的患者复发 25% HAMD 7的患者复发 12个月内 复发率是完全治愈者的6.75倍,未达到治愈有严重后果,复发率高 转为慢性发作 发作间歇期缩短 持续损害工作能力、人际关系和生活质量 抑郁症持续发作增加所有因素（包括内科疾病：中风、糖尿病等）引发的死亡率和伤残率,完全治愈（HAMD7）降低复发风险,难治性抑郁障碍,概念： 符合相应的诊断标准 两种以上结构不同的抗抑郁药足量、足疗程治疗无效或效果甚微,难治性抑郁障碍的治疗,治疗原则： 适当增加抗抑郁剂
15、用量 使用增效剂：锂盐、甲状腺素、丁螺环酮、苯二氮卓类、不典型抗精神病药物,多数的躁狂患者是双相障碍 治疗原则： 以情绪稳定剂为主、其他为辅 可以联合用药 有些情绪稳定剂需要检测血药浓度 判断药物无效需要使用3周,躁狂障碍的治疗,躁狂障碍的药物治疗,1、情绪稳定剂的应用 碳酸锂最早的抗躁狂药 起效慢（约2周） 成人治疗量1.0-2.0/日 维持剂量1.0-1.5/日 锂中毒：治疗剂量和中毒剂量接近 检测血药浓度：1.4mmol/l为上限 中毒表现：最开始胃肠道反应 脑病综合征：意识障碍、震颤、反射亢进、癫痫,丙戊酸盐丙戊酸钠、丙戊酸镁 机制：增强抑制性递质的作用、抑制兴奋性递质 抑制钠内流、抑制兴奋在细胞间传导 治疗剂量：0.6-1.8/日 卡马西平 治疗剂量：0.3-1.2/日,2、抗精神病药物：氯氮平 3、苯二氮卓类药物：氯硝安定 药物选择：结合躯体情况 既往药物 双相障碍的抑郁症避免三环类：转躁 快速循环型和混合型最好不选锂盐，选用丙戊酸盐或卡马西平,躁狂和抑郁症的心理治疗,心理治疗和药物治疗同样重要，合并使用 一般性治疗：建立关系、支持治疗、健康教育 特殊治疗：认知行为治疗、婚姻家庭治疗、人际交往治疗,心境障碍的电抽搐治疗,治疗的次数： 躁狂发作：20-40次 抑郁发作：急性期8-12次 维持1次/周或月 适应症 兴奋躁动强烈的攻击
