主动脉瓣病变--上海市胸科医院讲课幻灯片

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1、主动脉瓣病变,上海交通大学附属胸科医院 张卫,主动脉瓣病变,主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 主动脉根部病变,主动脉瓣狭窄,风湿性主动脉瓣狭窄 钙化性主动脉瓣狭窄 先天性二叶主动脉瓣,主动脉瓣狭窄,病因与病理解剖： 1. 风湿性主动脉瓣狭窄：是年轻病人主动脉瓣狭窄常见的病因，其病理改变首先是三个瓣叶的炎性水肿，淋巴细胞浸润和新生血管形成，然后瓣叶发生纤维化增厚，伴有交界处不同程度的融合，由于瓣叶游离缘回缩和僵硬，使瓣膜开口呈不规则性狭窄。,主动脉瓣狭窄,病因与病理解剖： 2. 钙化性主动脉瓣狭窄：即退行性改变，多发生在65岁以上的正常主动脉瓣的老年人，早期为胶原物质被破坏，以后钙盐沉积，可以累及

2、瓣叶和瓣环，如果钙化不严重，其瓣叶尚较柔和，功能尚正常，一旦出现严重钙化时，不仅引起瓣叶活动和交界处粘连，甚至可以发生瓣环，主动脉壁，二尖瓣前瓣钙化，其狭窄程度比较严重 。,主动脉瓣狭窄,病因与病理解剖： 3. 先天性二叶主动脉瓣：大多数均发展称为钙化性主动脉瓣狭窄，少数发展为主动脉瓣关闭不全。钙化可以累及瓣叶，瓣环和交界区，往往呈菜花样团块，主动脉瓣呈裂隙状,主动脉瓣狭窄,病理生理： 正常成年人的主动脉瓣开口面积为3-4cm2，一般当主动脉瓣口面积降至正常的1314时，才发生明显的心脏血流动力学改变。 一般认为主动脉瓣口面积小于正常而大于1.5cm2时,为轻度狭窄；瓣口面积0.75-1.5c

3、m2时为中度狭窄；瓣口面积小于0.75cm2时为重度狭窄。,主动脉瓣狭窄,病理生理： 代偿期：左心室的向心性肥厚使左室心肌收缩力增加，以克服左心室后负荷的增加而维持正常的心排量。 失代偿期 ：左心室的肥厚不能维持左心室壁张力的正常,出现左心衰，冠脉缺血 。肥厚心室使心室舒张期顺应性减退 ，出现肺水肿和左心衰竭。,主动脉瓣狭窄,临床表现和诊断： 1. 症状：左室代偿功能较强，出现症状前有一个较长的稳定过程，当瓣口面积小于正常的14以下时活动后出现典型的或部分的三联症：心绞痛，晕厥，充血性心力衰竭。,主动脉瓣狭窄,临床表现和诊断： 2. 体征：轻中度病人脉搏没特殊改变，重度病人脉搏细小，听诊的主要

4、特点为主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）可闻及粗糙高调的收缩期增强的杂音。,主动脉瓣狭窄,临床表现和诊断： 辅助检查： 心电图检查：左心室肥厚伴ST段改变及T波改变。 超声心动图检查：M型超声可见瓣膜增厚，可以区别是二叶瓣三叶瓣还是四叶瓣，观察瓣膜有无钙化及钙化程度。主动脉根部增宽，左心室室壁增厚。多普勒超声可准确的测定跨瓣压差。可鉴别瓣上，瓣膜，还是瓣下狭窄。,主动脉瓣狭窄,临床表现和诊断： 辅助检查： X线检查：左心扩大。 心导管检查：通过左心室导管检查可测定左心室和主动脉之间的压差，跨瓣压差25mmHg以下为轻度狭窄；25-50mmHg为中度狭窄；大于50mmHg为重度狭窄。一般病人不需要行

5、心导管检查，但对60岁以上的病人，主张无论有无心绞痛，术前均应行选择性冠状动脉造影，以了解冠状动脉有无病变。,主动脉瓣狭窄,鉴别诊断： 主动脉瓣下狭窄， 主动脉瓣上狭窄， 冠心病， 肥厚性梗阻性心肌病,主动脉瓣狭窄介入治疗,经皮穿刺导管行球囊扩张狭窄的主动脉瓣：该方法对缓解一般性主动脉瓣狭窄具有一定作用，但对钙化性主动脉瓣狭窄的作用很有限，容易引起动脉栓塞。大多数患者在术后会发生再狭窄，故成人主动脉瓣狭窄应首选主动脉瓣置换术。 经皮或经左心尖非体外循环下置入支架瓣膜：该方法目前还处于临床试验阶段，还存在支架瓣膜脱落，瓣周漏，冠状动脉开口堵塞，二尖瓣或动脉损伤，脑卒中等并发症问题。 目前手术指证

6、为高龄高危不能承受体外循环者。,主动脉瓣狭窄介入治疗,主动脉瓣狭窄手术治疗,手术指征： 重度主动脉瓣狭窄。 中度主动脉瓣狭窄同时需行升主动脉手术，CABG术或其他瓣膜手术； 主动脉瓣狭窄合并下列表现可考虑手术：左心室收缩功能障碍，运动试验时有异常反映如低血压或心电图心肌缺血改变；主动脉瓣瓣口面积小于0.75cm2；左心室心肌肥厚大于12mm，有室性心动过速表现,主动脉瓣狭窄手术治疗,术前准备： 维持循环和心律电解质稳定：重度主窄容易发生猝死或晕厥，以及室性心律失常。 治疗心力衰竭：禁用洋地黄制剂，否则可以加重左室流出道梗阻，但当有心力衰竭同时伴有左室腔扩大时，可以应用。 心律失常：心房颤动，快

7、速心房颤动应应用胺碘酮，控制心率在80-100次min。 及时发现合并心脏病：冠心病，升主动脉狭窄后扩张，老年性钙化性主动脉瓣狭窄合并颈动脉狭窄。,主动脉瓣狭窄手术治疗,主动脉瓣狭窄的主要方法是行主动脉瓣置换术，个别先天性主动脉瓣狭窄的婴幼儿可以考虑主动脉瓣交界切开术。 常规方法是行胸骨正中切口。常规建立体外循环，对升主动脉狭窄后扩张明显者或需行升主动脉置换术者，应做股动脉插管。 心肌保护基本方法是经主动脉根部灌注10_15mg/kg冷晶体停搏液，或左右冠状动脉开口间断灌注加冠状静脉窦逆行灌注,主动脉瓣置换术,主动脉瓣狭窄手术治疗,主动脉切口一般有以下几种： 横切口：在右冠开口上方横形切开升主

8、动脉前壁与侧壁，对升主动脉较粗的患者暴露好； 纵切口：适用于需升主动脉成形的病人； 斜形切口：从升主动脉左前侧向右下延长至无冠状瓣中点上方，适用于主动脉根部较细的患者。 S形切口：切口上端靠近主肺动脉，向右下延伸至无冠窦的上缘，适用于主动脉瓣环较小的患者,主动脉瓣狭窄手术治疗,主动脉瓣的显露方法有三种： 主动脉切口中点上下切缘牵引线，对主动脉根部狭小者，显露较差。 主动脉瓣三个交界牵引线，显露效果较好。 主动脉拉钩显露较好，但可能损伤主动脉壁内膜，甚至撕裂主动脉壁。,主动脉瓣狭窄手术治疗,切除病变瓣膜顺序多为从左冠瓣，右冠瓣，无冠瓣，保留瓣环及瓣叶残边0.2mm。 部分病变瓣膜常有广泛的瓣叶钙

9、化，为避免钙屑或组织碎片落入左心室内，可先从瓣口将纱布条送至左心室堵住流出道。 切除瓣膜时应从钙化较轻的部位开始沿瓣环基部逐渐向两侧扩大，遗留的部分钙斑用小咬骨钳逐块取出，原则上仅清除影响缝合瓣环，瓣膜碟片活动或易脱落的钙斑。,主动脉瓣狭窄手术治疗,先行测量主动脉瓣环内径，常规置入合适尺寸的人工瓣膜，缝合方法有四种： 1.间断带垫片或不带垫片褥式外翻缝合法：优点是不容易产生缝线撕裂瓣环，但可能产生瓣环缩小。 2.间断带垫片或不带垫片褥式缝合：优点是缝合瓣环方便。 3.间断缝合：缝合方便，无缩环作用。缺点是缝线易撕裂瓣环，缝合针数多。 4.连续缝合：节省时间，但缝合瓣环不够牢固，容易发生瓣周漏。

10、,缝合方法,主动脉瓣狭窄手术治疗,置入时应确认瓣膜的开口方向，开口方位，完成后应检查有无卡瓣，松脱的缝线。检查左右冠状动脉开口情况，清除松脱的内膜组织或钙化斑。 缝合主动脉切口，对于主动脉壁薄而脆弱的患者，可采用切口缘两侧用毡条加固缝合或切口缘两侧用自体心包条加固缝合。,主动脉瓣狭窄手术治疗,左室-降主动脉旁路：用一种带人工瓣膜的套管在左心尖置入套管远端，通过人造血管与降主动脉端侧吻合可避免体外循环带来的创伤，适用于小儿和老年病例。,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,小主动脉瓣环的处理：对于瓣环小的患者应用小号人造瓣膜，经术后检查如跨瓣压差小于30mmHg者，并不影响手术病人的长期预后，但对手术后

11、左室重构的恢复，以及晚期再发心肌肥厚均有一定的影响。因此，人造主动脉瓣大小的标准应该根据患者的体表面积来决定。,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,小主动脉瓣环的处理 人造瓣膜斜置法：将人造瓣膜在无冠窦部位斜置，能置入比原瓣环大一号的人造瓣膜。 应用特殊设计的环上瓣：瓣环均对瓣膜支架及缝合缘等进行重新设计，目的是为了扩大有效开瓣面积，置入时切除主动脉瓣要充分，以免打结后在机械瓣下方形成一个内径较机械瓣内径更小的组织环而影响环上瓣的有效开口面积。,人造瓣膜斜置法,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,小主动脉瓣环的处理 应用无支架生物瓣：其避免了人造瓣膜的支架结构，可以获得与其大小相当的自身主动脉瓣相类似的血

12、流动力学效果，可以获得比有支架瓣大一至两号的有效开口面积；但由于存在衰败的问题，适用于年龄较大或需要生育的女性患者。目前常用的无支架生物瓣主要有无支架的猪主动脉瓣和同种主动脉瓣。,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,小主动脉瓣环的处理 同种主动脉瓣置换术：主要应用于原发性或人造瓣膜心内膜炎，主动脉根部较小者。优点是有效瓣口面积大，血流动力学性能良好，组织相容性好。但手术技术较复杂，晚期并发瓣膜关闭不全的发生率较高。,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,小主动脉瓣环的处理 主动脉瓣环扩大术： Nicks法多用于成人主动脉瓣环扩大成形，视需要扩大的程度决定切开二尖瓣的深度是保证置入较大号主动脉瓣的关键。 Ko

13、nno法最初用来纠治主动脉瓣下狭窄及主动脉瓣环狭窄。更常用于小儿心脏外科。,Nicks法,Konno法,图示,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,升主动脉瘤样扩张的处理： 先天性二叶主动脉瓣狭窄患者常合并用不同程度升主动脉瘤样扩张。其特点是主动脉窦部基本正常，瘤样扩张自主动脉管窦交界起始，向右侧不对称扩张，一般不累及主动脉弓部近端。,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,升主动脉瘤样扩张主要有三种方法处理： 升主动脉瘤切除和人造血管置换，属于根治手术，术后主动脉窦部一般不会扩大。 升主动脉成形术：切除向右侧扩张的升主动脉，缝合切口缘后升主动脉直径缩小到2.5-3.0cm。 人造血管包裹升主动脉：用人造血管展

14、开后包绕升主动脉，下端应在左右冠状动脉起始部上方0.5-1.0cm，上端紧贴无名动脉。防止升主动脉术后进一步扩张。,人造血管包裹升主动脉,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,主动脉根部出血的处理：提高缝合技术，毡条加固，缝合后应用生物蛋白胶封涂切口，针孔出血可采取压迫方式，有活动性出血可采取带垫片作褥式缝合止血,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,切除主动脉瓣叶时，如产生主动脉瓣环的缺损，主动脉壁穿孔或室间隔穿孔，应用自体心包或补片修补，如选用人造瓣膜过大，无法完全落座在主动脉瓣环内，可应用主动脉根部扩大术或人造瓣膜斜置法来弥补。,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,打结固定人造瓣膜时缝线断裂或线结松脱：如刚开

15、始打结可去除原缝线重新缝合；如已经快打结完毕，可用不带垫片的双头缝针，穿过缝环，瓣环和主动脉壁，瓣环和缝环打结。防止损伤冠状动脉。 主动脉切口出血：用带或不带垫片的丙烯线褥式缝合，打结时控制力量，避免局部张力，加重主动脉壁的撕裂。,主动脉瓣狭窄术中特殊情况处理,冠状动脉栓塞或开口阻塞，冠状动脉气栓：主要表现为心脏复苏后发现相应冠状动脉分支充盈不足。对于末梢气栓可通过升高灌注压将气泡趋赶入回流的静脉。其它机悈因素阻塞：需重新停搏心脏，打开主动脉切口，检查左右冠状动脉开口，必要时需行CABG手术。,主动脉瓣狭窄术后处理,防止出血：主动脉瓣狭窄病人术前血压一般偏低，而主动脉壁因狭窄后扩张或局部有钙化

16、，术后易发生主动脉根部出血。术后一般因控制收缩压在100-120mmHg 左室过度肥厚的主动脉瓣狭窄病人，术后心肌顺应性较差，需要较高的充盈压来保证足够的前负荷，钙离子拮抗剂可以改善心肌顺应性。心肌过度肥厚也导致心肌的相对供血不足，如果循环稳定，可应用受体阻滞剂降低心肌氧耗。,主动脉瓣狭窄术后处理,对于严重左心功能不全者，应考虑及时应用主动脉内气囊反搏治疗，如果应用大剂量的正性肌力药物，容易出现严重的室性心律失常 室性心律失常的防止：维持水电解质平衡，可持续静滴利多卡因或胺碘酮，以后改为口服胺碘酮。对于顽固性室性心律失常可以应用主动脉内气囊反搏，效果显著,主动脉瓣狭窄预后,在没有明显左心力衰竭症状的主动脉瓣狭窄手术的危险性为2-5。 影响手术的危险因素和远期效果的因素包括：心功能分级（NYHA），左心室功能损害的程度，年龄，合并存在主动脉瓣关闭不全和冠心病等。主动脉瓣狭窄病人成功的置换瓣膜后，仍有发生猝死的可能,主动脉瓣关闭不全,病因及病理解剖 风湿性心脏瓣膜病：其特征是瓣叶，尤其是瓣叶的游离缘纤维化增厚，卷缩，导致瓣叶对合不良，引起瓣膜关闭不全。同时可由交界