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1、医学院 赵伟英,医学院 赵伟英,机 械 通 气 Mechnical Ventilation,教学目标,掌握：机械通气的模式、呼吸机常用参数设置和调节；机械通气的护理。 熟悉：机械通气的临床应用适应症与禁忌症；呼吸机的撤离。 了解：机械通气原理；呼吸机的类型。,机械通气的历史,19491950年 Scandinavia 脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80% 1952年 Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管,The early tank ventilator,呼吸生理有关指标,潮气量（VT
2、） 每分通气量 肺活量（VC）15ml/Kg 生理死腔（VD）：解剖死腔和肺泡死腔 肺泡通气量（VA）（VT-VD）RR， 呼吸越浅促，VA减少越明显,功能残气量（FRC） 生理作用：稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇对肺泡内气体交换的影响。 通气/血流（V/Q） 增大：通气过度，血流灌注不足（无效通气） 减少：通气不足，血流灌注过度（肺动-静脉样分流）,呼吸功能有关指标,顺应性（Compliance, C） 单位压力改变时容积的变化。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。 正常值60-100ml/cmH2O。,肺内分流量（Qs/Qt）：正常小于5% 计算公式（700- P
3、aO2）0.05/100 100% 胸膜腔内压 -5-15cmH2O 随呼吸而变化，对静脉血的回流和血液循环有直接影响。,一、 概 述,（一）机械通气目的,维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体需求 改善气体交换，纠正低氧血症 减少呼吸肌作功；减少心肌做功,（二）机械通气适应证,中枢性呼吸衰竭 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭 弥散功能不全，如ARDS、肺水肿 阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭 大手术后预防性治疗,禁忌证,没有绝对的禁忌证 相对禁忌证 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰 伴有肺大泡的呼衰 张力性气胸 心肌梗塞继发的呼衰,气源（压缩空气、氧气） 气路、阀、传感器 电路 湿化加温器、雾化器,二、
4、 机械通气的临床应用,（一）基本步骤,患者准备： 建立人工气道（气管插管/气管切开）；面罩 呼吸机准备： 选择呼吸机、呼吸管道；正确连接 确定呼吸模式；设置参数；设置报警范围 测试或自检正常，备用 评估患者；连接呼吸机 湿化器装置的调节 根据病情调整通气模式和参数 监测,吸气 相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,时间触发 压力触发 流速触发 流量触发,压力切换 时间切换 容量切换 流速切换,自主切换 时间切换,PEEP,容量控制特点 VT恒定； 预设频率；一般需设吸气时间与平台时间； 气道压随着胸肺顺应性而变化。,压力控制特点 预设频率； 预调最大吸气压；设吸气时间；可选择压力上升斜率
5、。 没有峰压，避免气压伤；但潮气量不恒定； 多用于小儿、ARDS等通气/血流失调者。,（二）机械通气的模式,控制模式,支持模式,自主呼吸,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,患者的呼吸功,持续气道正压 Continuous Positive Airway Pressure; CPAP,呼吸频率和潮气量均由病人决定, 呼吸机仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气。 于脱机前的过渡阶段，或是借助这种通气模式，观察病人自主呼吸的情况，常与PSV联合使用。既可在有创通气中进行，也可在无创通气中进行。 能够改善气体交换，特别是肺泡有萎陷倾向时，适用于术后肺不张
6、、肺水肿、肺损伤等。 要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸能力。应备用窒息通气措施。吸气时保证恒定持续正压气流，病人感到吸气省力，减少呼吸做功，得到休息。,呼气终末正压 (positive end-expiratory pressure，PEEP),吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。 作用：使小气道开放，防止肺泡萎陷，利于CO2排出，同时功能残气量增加，改善氧合。 影响：使胸内压增加，静脉回流阻力增加，回心血量减少，血压下降。适应证：ARDS、COPD、肺水肿、肺炎、预防肺不张 最佳PEEP：对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最
7、小的肺内分流、最低的FiO2时的最小值。 应用于自主呼吸模式（如SIMV、PSV）即为CPAP。,双水平气道正压通气(BiPAP),无创 自主呼吸 两个气道正压,（三）机械通气的主要参数,Volume Tidal（Vt） 5-12ml/Kg Peak Inspiratory Pressure(PIP ) 15-20cmH2O Respiration Rate（RR, frequency, f） 12-20次/分 Flow 40-60L/min I:E 1:1.5-1:2 （I-Time 0.8-1.2sec） Sensitivity 压力 -1-2cmH2O; 流速 2-5L/min FiO2
8、 0.3开始，长时间通气不超过0.5 PEEP 5-20cmH2O Sigh,（四）报警设置,压力（用于容控） 高限：在维持正常通气量所需的压力+ 10cmH2O 低限：在维持正常通气量所需的压力之下510cmH2O 通气量 高限与低限 呼吸频率 吸气停顿时间（Apnea） 常为15 sec,（五）常见报警的处理,高压报警（咳嗽、管道扭曲、分泌物阻塞、人机对抗、气道痉挛等） 低压报警（说明存在漏气，如管道脱开、套囊充气不足、破裂等） 呼吸频率报警 分钟通气量报警（高、低） Apnea报警 断电报警 人机对抗处理,三、 机械通气的护理,（一）人工气道护理,人工气道固定 气管插管；气管切开 人工气
9、道吸引 吸引指征；吸引方式 注意事项 人工气道湿化 湿化的方法；理想的湿化状态 气囊护理 气囊压力 25-30cmH2O,（二）机械通气期间并发症,导管有关并发症（导管阻塞、脱管或移位、气管损伤、皮下气肿等） 机械通气引起的并发症（气胸、氧中毒、呼吸机依赖、肺不张、胃肠胀气等） 呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（VAP）预防,临床允许尽快去除胃管或人工气道 洗手 半卧位 营养支持 避免鼻插管,及时处理积水 持续声门下吸引 保持气囊压力 控制应急性溃疡预防用药的使用 必要时使用漱口液,（三）呼吸机上机指征（任一项）,自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者 自主潮气量小于正常1/3者 VC10
10、15ml/Kg者 PaO2 正常值1/3者 P(A-a)O250mmHg（空气） P(A-a)O2300mmHg（纯氧） PaCO250mmHg（COPD除外）且有增高趋势，或有精神症状 最大吸气负压25cmH2O Vd/Vt60% 肺内分流（Qs/Qt）15%者,（四）呼吸机的撤离,1. 撤机指征 基础病得到控制或改善 FiO240%，血气正常 呼吸驱动力正常，自主呼吸能力强（MV、TV、RR、MIP） 循环稳定,2. 拔管指征 撤机成功，血气正常 咳嗽能力较强 自主呼吸VT5ml/Kg，呼吸频率20次/分 无喉头水肿，上呼吸道通畅,3.再次插管机械通气指征 出现呼吸困难表现如烦躁不安、发绀、气促、鼻翼扇动等 心脏术后出现低心排量 拔管后出现喉头水肿 循环不稳定，HR增快或减慢，BP下降或出现心律失常 血气情况：PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg,（五）呼吸机消毒,呼吸机管路更换 消毒方法 维护,
