呼吸机进阶培训课件

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1、机械通气,机械通气的定义,机械通气 是指患者通气和/或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。,机械通气的上机标准,呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg PaCO2进行性升高，pH持续下降。,禁忌症和相对禁忌症, 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克未补充血容量者； 严重肺出血；,呼吸机的基本构造,呼 吸 机 的 构 成,1.空气、氧气气源(驱动力):压缩机,中央供气站 2.气体混合装置:空气,氧

2、气,氦气,氧化氮(NO)等 3.呼吸机主机:气路,电路控制 4.操作界面:用户操作,调节使用 5.湿化器和雾化器:使供应气体湿化和使药液雾化 6.呼吸回路:单肢,双肢 7.细菌过滤器:过滤吸入、呼出气体中细菌,AARC推荐的分类,机械通气的触发和切换,触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力,正压通气的时相,吸气触发阶段（trigger） 吸气相（inspiratory phase） 吸气向呼气的切换（cycle） 呼气相（expiratory phase）,机械通气的触发和切换,触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压

3、力,触 发-压 力,在开始吸气前吸气阀和呼气阀均关闭呼吸回路中无气流,病人吸气时的负压触发呼吸. 在压力下降过程病人未得到任何气流.,吸气阀,呼气阀,气道压力,吸入流速,触 发-流 速,在呼吸前,呼吸机在回路中提供一个低流量的持续气流. 病人开始吸气使回入流量降低而触发一次吸气.在此流量降低时病人始终得到输送流量所供应的气流.,气道压力,吸入流速,输送流量,回入流量,输送,回入,吸入,机械通气的触发和切换,触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力,2. 吸气相,峰 压 气压伤 平均压 循环的影响,潮气量 气道压力 吸气流速 吸气时间（吸呼比、呼吸频率）,V

4、T=500ml; RR=20 bpm; Flow=30L/min I/E=1:2,吸气流速对气道压的影响,A：持续流量、定容模式； B：减速流量、压力控制通气，吸气时间较长； C：减速流量、定容模式； D：正弦流量、定容模式,PSV时的压力升高时间rise time,机械通气的触发和切换,触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力,3. 吸气向呼气的切换cycle,压力切换 呼吸机送气达到预设压力后，由吸气切换到呼气。 容量切换 呼吸机送气达到预设潮气量后，由吸气切换到呼气。 时间切换 呼吸机按预设的时间进行吸呼切换。 流量切换 当流速下降到预设值后，由吸气

5、切换到呼气。,容量切换和时间切换,Vt=500ml Flow 30L/min (500ml/s) 吸气时间=1s RR+I/E RR=20bpm, I/E=1:2, 吸气时间为1s Flow=30L/min,PSV时的流量切换,呼气灵敏度(ESENS),当病人流速降到某个峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比,40,PCIRC cmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,C

6、,A,B,D,呼气灵敏度 (ESENS),设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持) 适用范围1-80% (默认值10%) 呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础 FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速),4. 呼气相auto PEEP,呼气末停顿（end-expiratory hold） 患者不能存在任何自主呼吸，将PEEP设定为0。 呼气末按下停顿键，吸气阀和呼气阀同时关闭，强制暂停下一次吸气。 这时流量-时间波形显示的流速为0。 读取的压力即为auto-PEEP。,呼吸机的操作方法,呼吸机与患者的连接 鼻/面罩:用于无创通气。选择合适的鼻/面罩对保证顺利

7、实施机械通气十分重要。 气管插管:经口或鼻插管 气管切开:长期行机械通气患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气管插管失败者。,基本通气模式和方式,CMV (Controlled Mode Ventilation) VCV、PCV A/C (Assist or Controlled Mode) VCV、PCV SIMV(同步间歇指令通气) VCV、PCV、PSV SPONT（自主呼吸） PSV,通气模式-1,控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）： 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。 CMV (Controlled Mode Ven

8、tilation) VCV、PCV,工作方式1：容量控制通气 （volume controlled ventilation, VCV）,概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。,控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）,应用： 呼吸驱动能力很差者。 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者

9、、休克、急性肺水肿患者。 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,CMV (VCV),Preset VT Volume Cycling,Dependent on CL & Raw,Time (sec),Flow L/m,Pressure cm H2O,Volume mL,Time triggered, Flow limited, Volume cycled Ventilation,机械通气的模式,参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E,公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tin

10、sp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,机械通气的模式,定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置送气压力水平和吸气时间。吸气开始以预定的气流形状和压力维持一定的时间。然后呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS

11、有利于改善换气；新生儿，婴幼儿。,工作模式-2,Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation),Time (sec),Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation,同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV） 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；

12、可出现通气过度。 应用：同CMV。,通气模式-3,Assisted Mode (Volume-Targeted Ventilation),Time (sec),Flow L/m,Pressure cm H2O,Volume mL,Preset VT Volume Cycling,Patient triggered, Flow limited, Volume cycled Ventilation,间歇指令通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV） 概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。

13、,通气模式-4,通气模式-5,同步间歇指令通气 （synchronized IMV, SIMV） SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。 调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设置触发灵敏度。 特点：能保证一定的通气量，同时允许自主呼吸参与，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，而需克服呼吸机回路的阻力，故对呼吸肌有锻炼作用。,SIMV(VC),Spontaneous Breaths,Flow L/m,Pressure cm H2O,Volume mL,Set PC level,Time

14、 (sec),SIMV Mode (PV),Spontaneous Breath,对SIMV临床应用的思考,SIMV的频率（FIMV）问题 FSIMV 4-5次/分接近脱机状态 FSIMV 12-15次/分接近A/CMV FSIMVF自主 21 12+6=18 11 8+8=16 12 6+12=18 13 4+12=16,Assist与SIMV的区别,辅助通气的间歇期是否允许自主呼吸,压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸

15、气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。,通气模式-5,PSV,特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。,压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,调节参数： FiO2 吸、呼触发灵敏度 压力支持水平。 压力递增时间 对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。,压力支持 PS,优点 舒适性增强 减少人机对抗 降低呼吸作功 量化支持水平，可能有利于脱机 缺点 潮气量变化 当患者无自主呼吸时仅可依靠后备通气方式 管路漏气时影响触发和吸呼切换,PSV,Time (sec),流速 L/m,压力 cm H2O,容量 mL,病人触发，流速切换，压力限制,流速切换,SIMV (PV)+ PS,PS Breath,Set PS level,Set PC level,Time (sec),Time-Cycled,Flow-Cycled,