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1、病例分享,内一病房,病例介绍病例1,男婴，3月 间断抽搐2d 入院前2d突然出现抽搐，表现为头向右转，右上肢抖动，拳紧握，意识丧失，持续约510min缓解，抽搐后精神差，嗜睡。后又频繁出现抽搐发作，表现形式同上,体格检查,查体：T 38，神志清，精神反应可 前囟平，张力不高，颈无抵抗 右侧眼裂稍大，右侧鼻唇沟变浅 四肢肌张力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均阴性。,辅助检查,血常规：WBC 12.27109/L，N 0.37，Hb 106 g/L，PLT 405109/L CRP8 mg/L 便常规:白细胞30/HP 脑脊液:常规 WBC 220106/L，N 0.4，L 0.6； 生化
2、 糖0.84 mmol/L，蛋白782 mg/L， 氯化物115 mmol/L 头颅MRI示左侧大脑中动脉梗塞,病例1附图,入院后诊断及治疗,诊断为化脓性脑膜炎，并给予了联合的抗生素治疗,病例2,女婴，5月 间断发热、咳嗽6周，抽搐4次 患儿病初发热，最高38.5，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出现抽搐，表现为全身大发作。抽搐后反应尚可。,外院辅助检查,当地医院检查： 脑脊液: 常规 WBC 1100106/L，N 0.61，L 0.39 生化 糖2.3 mmol/L，蛋白350 mg/L，氯化物 117.1 mmol/L 头颅CT未见明显异常,外院诊治经过,外院诊断为化脓性脑膜炎。先后予头孢吡肟
3、、阿莫西林舒巴坦钠及万古霉素治疗，但体温始终未降至正常，峰值未见下降,入院后查体,T 38.4，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神反应可 前囟平，张力不高 颈抵抗，布氏征和克氏征均阴性，双侧巴氏征可疑阳性 未见皮毛窦，脊膜膨出等中线结构的异常,入院后辅助检查,血常规 WBC 9.29109/L，N 0.21，Hb 111 g/L，PLT 514109/L 脑脊液: 常规 WBC 920106/L，N 0.80，L 0.20 生化 糖0.72 mmol/L，氯化物111 mmol/L 蛋白3516.77 mg/L,病例3,男婴，5月 发热67d，发现脑脊液异常63d，病中精神反应好，脑征
4、（-） 院外脑脊液: 常规 WBC 870106/L，N 0.53，L 0.47 生化 糖1.56 mmol/L，蛋白1650 mg/L，氯化物117.7 mmol/L 头颅核磁未见明显异常,病例3-附图,外院诊治经过,外院诊断为化脓性脑膜炎 先后给予美罗培南、罗氏芬、舒普深和万古霉素抗感染，甘露醇降颅压及地塞米松抗炎治疗。但疗效不佳，体温未得到有效控制，监测脑脊液始终异常。,病例总结,临床表现及入院时的检查见表1 脑脊液的改变见表3,诊断,化脓性脑膜炎？,化脓性脑膜炎与例1的比较,见表2,分析，考虑？,这类疾病与化脑的相同与不同之处？ 是否需要进行进一步的检查？,完善的检查,白色念珠菌,脑脊
5、液的培养,中枢神经系统白色念珠菌病,简介,属条件致病菌 寄生于体表，上呼吸道，消化道等部位 白色念珠菌是念珠菌属中引起人类感染的主要病原 内源性感染是主要的感染途径，也存在人与人之间的传播。,简介,婴幼儿中枢神经系统念珠菌感染报道少见 而尸体解剖研究结果显示，在侵袭性念珠菌病的死亡病例中，半数有中枢神经系统的累及-实际发病率并不低 由于小年龄婴儿症状常不典型，脑脊液培养阳性率低，容易漏诊和误诊,简介,常发生于： 播散性念珠菌病 脑室分流 腰穿 神经外科手术,常见的易患因素,广谱抗生素的应用 导管相关 胃肠外营养 存在基础病变 中性粒细胞减少,小婴儿的易患因素,免疫系统的不健全 贫血 广谱抗生素
6、的应用 导管相关 存在基础病变,分类,脑膜脑炎型 脑膜炎型 原发肉芽肿型,病理改变,可侵犯脑膜、脑实质 可侵犯血管而出现血栓、梗塞及出血更为突出 可出现脑软化与坏死,病例1-附图,病例2-附图,附图,临床表现,发热、烦躁、头痛、腹泻、纳差、呕吐、惊厥等,非特异性表现,辅助检查,脑脊液-类似化脑的改变 炎性指标：血常规，血沉，CRP的检查,临床表现,再与化脑进行比较,特有的表现,病程多迁延，精神反应相对较好，感染中毒症状不严重。 颅内压增高症状不明显。,特有的表现,脑脊液改变与化脓性脑膜炎相似，但容易反复，表现为细胞数升高，以轻至中度升高为主，分类以多核为主，糖常降低显著，蛋白常显著升高，而同时
7、患儿精神反应可无异常改变。,特有的表现,炎性指标无显著升高，WBC正常或轻度升高，CRP及血沉无明显升高。 抗生素治疗无效。 容易出现血管的受累,需要进行的检查,反复多次的血及脑脊液真菌培养 血清及脑脊液的G实验 脑脊液中反复涂片找孢子菌丝 其它部位的真菌感染证据 易患因素的寻找,鉴别诊断,化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎,治疗药物,三唑类药物： 氟康唑（不建议用于光滑及克柔念珠菌） 伊曲康唑 伏立康唑 作用机制： 抑制细胞色素P450酶，影响真菌细胞膜，使其功能改变。,治疗药物,氟胞嘧啶： 5-氟胞嘧啶-对克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用机制-干扰真菌DNA的合成,治疗药物,多烯类： 两性霉素B
8、及其脂质体 作用机制-与真菌细胞膜中的麦角固醇结合, 损伤细胞膜的通透性, 破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长,治疗药物,棘白菌素类： 卡波芬净，米卡芬净 由于脑脊液浓度低不作为中枢神经系 统感染的用药,用药选择,对于重症病例可考虑联合应用： 两性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑 如病原菌为耐药菌株： 则可选用伏立康唑 治疗上 参考2009 IDSA的念珠菌病治疗指南并借鉴成人中枢神经系统念珠菌病用药选择,用药选择,儿科目前常用方案： 氟康唑、两性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后两者有协同作用）。 但因两性霉素B不良反应较大，部分患儿无法耐受，可考虑应用两性霉素B脂质体，效果肯定，且副作用小，耐受性好。,疗程
9、,目前主张联合用药至少4周以上，病情控制稳定后，即临床症状和体征恢复后可逐渐减量，并单药维持治疗至症状、体征、脑脊液恢复及颅内病灶消失为止,经验治疗,考虑脑脊液培养的阳性率低，对一些难治性慢性脑膜炎的患者，经过正规的抗菌、抗结核治疗无效，而病情仍有反复及加重时，即使脑脊液未有明确的真菌感染依据，仍可尝试诊断性抗真菌治疗,其它治疗,对于有置管的患儿，如非必需，建议拔管,预后,真菌脑膜炎病死率高，治疗效果差 疗程较长，病情易反复，预后不良,预后,取决于： 起病特点 就诊的时间 诊断及治疗是否及时 有无严重的颅脑损伤,提高认识， 早期发现 及时诊断， 尽早干预,随访,监测脑脊液 监测头颅影像 监测生
10、长发育,参考文献,参考文献： Chen TL，Chen HP，Fung CP，et al. Clinical characteristics，treatment and prognostic factors of candial meningitis in a teaching hospital in TaiwanJ. Scand J Infect Dis，2004，36，（2）：124-130. Gurses N，Kalayci AG. Fluconazole monotherapy for candidal meningitis in a premature infant. Clin In
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