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1、口服降糖药的选择与联合应用,目录,糖尿病治疗的目的和策略 口服降糖药的选择 联合治疗 病例分享,糖尿病的临床后果严重,糖尿病,终末期肾病主要致病原因,心血管死亡率增加2-4倍,青壮年主要 致盲原因,非外伤性下肢截肢主要致病原因,糖尿病的治疗目的,有效、平稳降糖 降低血压、血脂等各项指标 缓解症状,最根本的目的是降低心血管并发症,糖尿病综合管理的五驾马车,降糖药分类,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类,增加肌肉的 葡萄糖摄取和代谢,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,抑制肝糖的产生和输出,增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢,常用降糖药物的作用机制,肝,脂肪,肌肉,
2、肠,胰腺,双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类,Stumvoll, M. et al, The Lancet 2005；365（ April 9）：13331346,部位,机理,药物,liver,延迟胃肠排空,抑制胰高血糖素的释放,抑制葡萄糖的吸收,刺激 GLP-1 的释放,增加肌肉胰岛素的敏感性,抑制 NEFA 的释放,脂肪再分布 (内脏到皮下),调节脂肪激酶的释放,抑制葡萄糖的生成,增加肝脏胰岛素的敏感性,刺激胰岛素释放,刺激胰岛素的生物合成,抑制 -cell 凋亡,刺激 -cell 分化,胰淀粉样多肽类似物,-糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,GLP-1/DPP-IV抑制剂,二甲双胍,格列酮类,口服降
3、糖药的作用机制,格列奈类,目录,糖尿病治疗的目的和策略 口服降糖药的选择 联合治疗 病例分享,口服降糖药的选择,选择口服降糖药的内容 个体化特殊治疗 续贯治疗方案,选择口服降糖药的内容,有效性 降低心血管并发症 安全性 耐受性 经济性,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,DCCT/EDIC，N Engl J Med 2005;353:2643-53.,DCCT长期随访: 血糖控制达标降低心脑血管风险,心血管事件,非致死性心梗、卒中和心血管死亡,
4、相对危险降低,P=0.016,P=0.018,2007年ESC/EASD新指南,接近正常的血糖水平 （HbA1c6.5） 能够降低大血管并发症 推荐级别 证据水平A,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,ADA. Standards of medical care in diabetes-2007. Diabetes care,2007, 30(1):s4-s41 Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments ,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Gro
5、up, 2002 The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update 中国糖尿病防治指南,糖尿病学会,2003,不同糖尿病防治指南一致强调 血糖的全面达标,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES
6、 CARE 2006;29:1963-1972,降糖疗效比较,Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21.,绝大多数糖尿病患者最终死于心脑血管疾病,糖尿病死亡原因分布,各种降糖药与心血管受益,各种降糖药的安全性和经济性,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,Exenatide：GLP1类似物 Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物,口服降糖药的选择,选择口服降糖药的内容 个体
7、化特殊治疗 续贯治疗方案,2型糖尿病治疗流程,超重、肥胖患者 (BMI24kg/m2),非超重患者 (BMI24kg/m2),加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、-糖苷酶抑制剂,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,3个月后 HbA1c6.5%,加用胰岛素,饮食、运动、控制体重 +以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类 （两者之一） 、 -糖苷酶抑制剂,3个月后 HbA1c6.5%,3个月后 HbA1c6.5%,中国2型糖尿病防治指南 2007.,根据糖代谢情况选择药物,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28
8、:88-136.,根据体重、脏器功能情况选择降糖药 轻中度2型糖尿病的一线治疗,饮食运动控制不佳,胰岛素抵抗,胰岛素缺乏,肥胖,消瘦,或消瘦但有临床证据显示胰岛素抵抗,正常肝功能,异常肝功能,正常肝功能,异常肾功能,正常肾功能和心功能,异常心功能、心衰,糖苷酶抑制剂、TZDs或格列奈类,糖苷酶抑制剂、双胍类,糖苷酶抑制剂、格列奈类、磺脲类,糖苷酶抑制剂、格列奈类、磺脲类,异常心功能、心衰,正常肾功能和心功能,异常肾功能,糖苷酶抑制剂、格列奈类、磺脲类,任何药物,糖苷酶抑制剂、TZDs或格列奈类,注：均为轻中度功能障碍,华人糖尿病以餐后血糖升高为主,中国内地,美国,J WP.Diabetolog
9、ia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108,华人饮食结构以碳水化合物为主,2002年中国居民营养调查,中国城市居民碳水化合物供能占47%,占每日功能的百分比（）,与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高,J Hum Hypertension:2003;17(9):623-30,我国饮食结构中淀粉类比重大,*,p0.05,8.4,6.8,HbA1c,治疗前,治疗后,6个月,摄入碳水化合物热卡/总热卡50%患者HbA1c 降低1.5-2%,Hara T, et al. Diabetes Care, 1996; 19(6): 642-6
10、46,阿卡波糖对以碳水化合物为主的饮食结构疗效最好,FPG=7.0 & 2hPG=11.1 2h-PG=11.1 FPG=7.0,CH,IPH,IFH,糖尿病人群中以老年居多,患病率（）,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,糖尿病患者多合并各种并发症,Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov 3;5:23,糖尿病和高血压患者（n2339）,糖尿病的治疗应注重心血管受益和各个重要脏器的安全性,阿卡波糖降低IGT和糖尿病患者的心血管风险,P=0.012,P=0.0061,P=0.0059,P=0.0226,P=0.0326,STOP-NIDD
11、M研究（IGT）,MeRIA7（DM）,高血压,心肌梗死,任一心血管事件,任一心血管事件,心肌梗死,发病风险,2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,根据患者的脏器功能选择药物,针对华人优化降糖方案的基础药物阿卡波糖,适合华人的饮食结构 降低IGT和糖尿病的心血管风险 安全性更佳 可与其他所有降糖药联合应用 目前唯一获得IGT适应症的降糖药,口服降糖药的选择,口服降糖药的选择的内容 个体化特殊治疗 续贯治疗方案,续贯治疗方案,诊断,第一步,第二步,第三步
12、,初始治疗,联合治疗,强化治疗,生活方式二甲双胍/阿卡波糖,磺脲类/格列酮类/格列奈类/胰岛素,强化胰岛素治疗,HbA1C7.0%,HbA1C7.0%,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,目录,糖尿病治疗的目的和策略 口服降糖药的选择 联合治疗 病例分享,亚洲糖尿病管理调查：中国血糖控制情况,Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,调查了中国30 家三甲医院专科糖尿病中心 （N
13、=2702）,7%患者：41.1%,联合用药患者比例达到60,Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,单药无法长期有效控制血糖,常规治疗 磺脲类/胰岛素治疗,7.4%,8.4%,8.7%,6.6%,7.5%,8.1%,随机化后时间（年）,0 3 6 9 12 15,9 8 7 6,中位HbA1c（%）,UKPDS 33. Lancet 1998;352:837853,UKPDS 49： 联合治疗是糖尿病患者最终解决方案,UKPDS 49. JAMA. 1999;281:2005-2012,指南推荐：大部分患者需要联合治疗,Di
14、abetes Care.2009; 32:111,绝大多数患者需要 超过1个药物的治疗,9年血糖达标率,糖尿病单一药物治疗疗效差,UKPDS49,2565岁新诊断的糖尿病患者（n4075），分别接受单独的饮食、胰岛素、磺脲类和二甲双胍治疗,JAMA 1999；281：20052012,血糖达标率,JAMA 1999；281：20052012,2565岁新诊断的糖尿病患者（n4075），分别接受单独的饮食、胰岛素、磺脲类和二甲双胍治疗,UKPDS49,糖尿病单一治疗疗效逐年减退,UKPDS 33： 强化治疗达标的主要障碍是低血糖,UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753,7
15、,6,9,8,HbA1c (%),10,Duration of diabetes,常规续贯治疗不利于血糖达标,OAD + basal insulin,OAD + multiple daily insulin injections,Diet,OAD monotherapy,OAD combinations,OADs uptitration,Duration of diabetes,7,6,9,8,HbA1c (%),10,早期联合治疗更利于血糖达标,2型糖尿病联合治疗的目的,改善糖代谢 改善细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 降低并发症的发生率和病死率,2型糖尿病联合降糖疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5 % 联合应用作用机制不同的药物 发挥不同类型药物的优点 避免/减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效和安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物,联合应用的可能选择,磺酰脲类 瑞格列奈 那格列奈,二甲双胍 噻唑烷二酮类,-糖苷酶 抑制剂,胰岛素,TZD与胰岛素都可引起水肿，因此应避免合用,药物根据作用机制的分类和可能的配伍,促进受损胰腺分泌胰岛素,延缓胃肠道碳水化合物的吸收,改善外周组织的胰岛素抵抗,注：根据作用机制不同
