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1、合理应用胺碘酮,简史 (1) 胺碘酮(amiodarone AM)于1962年合成 (2) 60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛 (3) 70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗 (4) 1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也 用于AF,目前临床进展：,心梗后长期安全性- CAMIAT, EMIAT，BASIS 心功能不全中的应用- GESICA，CHF-STAT 胺碘酮荟萃分析- ATMA 房颤维持窦律- CTAF 室颤及/或无脉室速-ARREST、ALIVE 胺碘酮与ICD比较-AVID、CASH、CIDS 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位,作用特点：多通道阻滞剂，表现类
2、抗心律失常药物作用,钠通道阻滞(轻度)：无类抗心律失常药物的促心律失常作用，不增加死亡率，不抑制心功能 钾通道阻滞：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。不同于其它类药，延长复极，基本不诱发尖端扭转型室速（Tdp）,非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 不同于其它受体阻滞剂，但作用较弱，可与其它阻滞剂合用。阻滞作用舒张冠脉及外周动脉，降低后负荷 钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ，减少扭转型室速,药理作用（）,广泛抗心律失常作用 抑制窦房结和房室结的自律性，减慢窦性心率 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期
3、 延长旁路前向和逆向有效不应期,药理作用（）,抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,心电图改变,RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波,代谢特点,极高的脂溶性 口服生物利用度30-50 血药浓度和剂量呈线性相关 易在肺、肝、皮肤、心肌、脂肪等沉积 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，消化道排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长（-天） 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活
4、性，比胺碘酮的清除半衰期更长,不同剂型,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效 静脉起效时间5min,15min达最大,4hr 内消失,药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,胺碘酮的益处,抑制心律失常 不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤、房扑心室率 不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率,适应症,广谱抗心律失常
5、药物 房性心律失常伴快速室性心律(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) 结性心律失常 室性心律失常(治疗威胁生命的室性心律失常，预 防室速及室颤复发) 伴-P-的心动过速 胺碘酮可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、室内传导阻滞时 静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下,首选适应症,在下列适应征中首选胺碘酮： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 改善室颤、无脉室速电除颤效果 心肌梗死后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持,禁忌症,病窦综合症、高度传导障碍未安置起搏器者 妊娠四个月以后及哺乳期妇女 甲状腺功能障碍 肝硬化或其它
6、肝脏疾病 严重的窦性心动过缓和窦房阻滞 肺部疾病（特别是广泛肺纤维化） 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 长QT基础上发生的VT,一、心房颤动,转复房颤（AF）,AF致急性心衰、低血压、心绞痛恶化或心室率难以控制，尤其AF经旁路前传引起快速HR时电转复/药物转复 胺碘酮有效（IIa，A级） 重症心血管病合并AF，胺碘酮可首选 病情稳定的可门诊开始用药,心房颤动药物转复 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南(发作7天内的房颤药物转复),剂量与用法,胺碘酮转复房颤 胺碘酮转复率高于其他抗心律失常药物或对照组 有效率各家报告不一，在12小时内复律占25%89% 口服： 负荷量：600
7、mg/d，每天3次，持续5-7天 维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量) 静脉： 负荷量150mg, 稀释后缓慢推注，不得短于10分钟,必要时 每1530分钟可重复 维持量-1.00.5mg/分开始，根据病情逐渐减量 推荐静脉用药每日剂量1200mg,最高剂量不超过2000mg,AF后维持窦律,效果：个月时，胺碘酮维持窦律，其他药物小于 维持量: 建议采用最小有效剂量，体重较小或女性患者可减少用量 一般为100-300mg/天 200mg隔日1次 200mg/日，每周5天,应用某个维持量仍有AF发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量 仅有偶尔的发作，发作时频率
8、不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,3.心房颤动控制心室率：,AF不能转复为窦律或无需复律时,控制心室率 首选受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 心功能不全时洋地黄最合适. 其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率, 口服或静脉胺碘酮, 长期应用心外副作用大.(IIb类,证据水平C),二、在快速室性心律失常的应用,快速室性心律失常的急性治疗,控制血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽QRS心动过速 恶性室性心律失常终止后预防复发,1.血流动力学稳定的快速室性心律失常急性期应用,负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀
9、释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 维持量的用法要强调因人而异,2.室颤或无脉室速的抢救,胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于 持续室速和室颤可以改善 电转复的效果。,在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，剂量300
10、mg （5mg/kg）稀释后10分钟静注完毕，然后再次电复律。仍无效10 15 分钟后，追加150 mg. 室颤转复后，静脉维持.,3.恶性室性心律失常的预防,有恶性室性心律失常（无脉搏VT/VF)病史者，首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 置入ICD者，口服胺碘酮(200 mg/d)减少室颤或室速发作次数及降低室速的频率 无条件置入ICD者，应选择胺碘酮远期防治(仅用于二级预防)，或合用受体阻滞剂，胺碘酮剂量应偏大(300-400 mg/d),4.特殊情况下的应用,(1)伴有心功能不全复杂室早 应该进行危险分层，高危病人加强治疗 首先应治疗原发疾病,控制促发因素 受体阻滞剂为起始治疗,胺碘酮
11、可考虑用 (2)器质性心脏病患者的非持续性室速 电生理诱发有血流动力学障碍持续室速或室颤首选ICD,无条件者用药物治疗，首选胺碘酮 电生理检查不能诱发持续性室速 ,治疗针对病因和诱因,受体阻滞 剂有助于改善症状和预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性 室速用胺碘酮,特殊情况下的应用 (3)急性心肌梗死,VF: 原发性VF多发生于心梗后4小时,老年人多见 类:电除颤 a类:除颤无效可用胺碘酮,改善电除颤效果 纠正酸碱平衡及电解质紊乱 K4.0mmol/L,Mg2.0mmol/L b:普鲁卡因胺 胺碘酮用于复苏时,如无心律失常复发,静脉维持不要超过6-24hr,以后是否需
12、用,再评价,特殊情况下的应用 (3)急性心肌梗死,室性心动过速 A.持续多形VT-电转复 B.持续室速伴心绞痛,肺水肿,低血压-电转复 C.持续单形室速血流动力学稳定 胺碘酮-24hr总累计量2.2g(类) 阻滞剂(a类) 普鲁卡因胺(b类) 伴心功能不全，胺碘酮优于其它抗心律失常药,特殊情况下的应用 (3)急性心肌梗死,室上性心律失常/AF 类：血流动力学不稳定-电转复 电击无效-胺碘酮 心功能不全静脉用毛花甙 血流动力学稳定胺碘酮,三、在心衰合并心律失常的应用,心衰患者房颤、室速/室颤发生率高 I类抗心律失常药物有促心律失常作用 心衰高危患者,发生室上性心律失常、恶性室性心律失常及无条件置
13、入ICD者,胺碘酮治疗可获益 与利尿剂、洋地黄合用,可能出现促心律失常作用,要勤观察,随时调整剂量,胺碘酮静脉与口服转换,没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,静脉负荷后:,720mg/24h静点2W, 停用时口服200 -400 mg /d 720mg/24h静点1W,停用时口服 400 mg /d 720mg/24h静点1W,停用时口服 600 mg /d , 2W后200 mg /d,如何判定疗效？,胺碘酮应用的主要目的是预
14、防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,胺碘酮的不良反应及处理,静脉胺碘酮最常见的副作用 低血压、心动过缓 静脉炎 肝功能损害,关于低血压 虽然胺碘酮本身有一定的血管舒张作用，但产生低血压主要是助溶剂所致 与静脉推注速度有关，推注时间大于10分钟很少发生,可补充血容量、应用升压药或正性肌力药预防，需血压及心电监护 SBP不100-110mmHg可继续应用
15、如果不是十分紧急，尽量减慢负荷量的速度，可考虑在2030分钟内静点泵入,ALT升高到正常2倍，需除外其他原因所致(药物、病毒、酒精) 最严重不良反应是肝炎/肝硬化(3%) 可致命, 需要立即停药，给予保肝治疗 慢性口服者肝脏损害少见，应定期复查肝功,关于肝脏副作用：发生率1550%,肺毒性：发生率120%,机制:药物蓄积，碘，变态反应 早期表现为咳嗽,进展可发热及劳力性呼吸困难,早期可类似慢性心衰,需除外结核,肿瘤等 未能早期诊断,有致命危险 胸片可见局部或弥漫性浸润, 提示间质性肺炎，一氧化碳弥散功能较用药前下降支持诊断 糖皮质激素有效,一般应停药,及时停用预后常良好 维持量400mg/天，
16、肺纤维化发生率低,甲状腺功能异常,甲状腺功能减退:发生率1-22%, 隐匿,易误诊, 甲减症状TSH明显上升，则需考虑甲减 甲状腺功能亢进:发生率3%, 心律失常加重或体重减轻,常无静息性心动过速 含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状。用药后可出现单纯T4增高（伴rT3增高），不要误认为甲亢。甲状腺功能异常或有家族史者慎用,处理,无临床症状,监测TSH水平,不需特殊处理 1.甲功减退:可用左旋甲状腺素治疗 2.甲功亢进: 难处理, 需停用, 一般表现甲状腺炎,糖皮质激素可能有效 无法停用,甲状腺切除, 术后治疗甲减,胃肠:恶心,食欲下降,便秘减量 神经系统异常:(3-30%)小脑性共济失调
