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1、第二十四章 利 尿 药,第一节 利尿药作用的生理学基础,内容提要,第二节 常用利尿药,学习重点,典型试题,肾脏泌尿生理过程,2.肾小管和集合管 重吸收及分泌 终尿,1.肾小球滤过 原尿,第一节 利尿药作用的生理学基础,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被 肾小管 重吸收,一、肾小球滤过,注： 氨茶碱、地高辛增加原尿量，但终尿量并不能明显,二、肾小管和集合管重吸收,是利尿药的作用部位 减少肾小管对水和电解质的重吸收而发挥利尿作用。,Na+,H+,NaCl,(+ADH),H2O,NaCl,2Cl ,Na+,K+,2Cl ,Na+,K+,Mg2+,Ca2+,NaHCO3,NaCl,H2O,肾小
2、球,+醛固酮,髓质部,皮质部,髓袢,肾小管转运系统及利尿药的作用部位, CA抑制剂 袢利尿药 噻嗪类 醛固酮拮抗药 渗透性利尿药,Na+,K+,Na+通过近曲小管管腔面（顶质膜）的Na-H交换子重吸收进入细胞内，与细胞内的H交换。,1.近曲小管,重吸收原尿中：85%NaHCO3及40%NaCL。,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,ATP,CA,+,乙酰唑胺,乙酰唑胺抑制碳酸酐酶活性，可增加NaHCO3的排泄，但后段肾小管对Na+的再吸收代偿性增多，故产生弱的排钠利尿作用。,2.髓袢升支粗段髓质和皮质部,NaCl重吸收依赖于Na+-K+-2Cl-共转运子。进入细胞内Na+由间液侧膜上的N
3、a-K+-ATP酶主动转运至细胞间质，K+又返回管腔，造成管腔内正电位，驱动Mg2+和Ca2+重吸收。,重吸收原尿中：30%35%的Na 对水的通透性低,上皮细胞,ATP,间液,髓袢升支 粗段,Mg2+ Ca2+,(+)电位,随着NaCl的重吸收，使尿液稀释（低渗）。重吸收的Na+与尿素一起维持髓质的高渗，当尿液流经集合管时，在抗利尿激素(ADH)调节下，大量水被再吸收，使尿液浓缩。,尿液的稀释和浓缩,上皮细胞,间液,速尿选择性阻断Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制此段NaCl的重吸收，既降低肾的稀释，又降低浓缩功能，排出大量接近于等渗尿液，利尿作用强大。,Mg2+ Ca2+,速尿,NaCl
4、通过Na+-Cl-共转运子重吸收。 中效利尿,3.远曲小管近端,重吸收原尿中：10%的Na+,Na+通过Na+-K+交换进入细胞内，驱动K+分泌。 醛固酮与醛固酮受体结合，产生醛固酮诱导蛋白，从而增加Na+ 、K+通道的活性，促进Na+的重吸收以及K+的分泌。,4.远曲小管和集合管,重吸收原尿中：3.5%的Na+,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺内酯,ATP,远曲小管 集合管,上皮细胞,毛细血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,螺内酯竞争醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成,Na+,H+,NaCl,(+ADH),H2O,NaCl,2Cl ,Na+,K+,2Cl ,Na+,K+,Mg2+,Ca2+,
5、NaHCO3,NaCl,H2O,肾小球,+醛固酮,髓质部,皮质部,髓袢,肾小球转运系统及利尿药和脱水药的作用部位, CA抑制剂 袢利尿药 噻嗪类 醛固酮拮抗药 渗透性利尿药,Na+,K+,呋塞米 (furosemide，速尿) 依他尼酸 (ethacrynic acid，利尿酸) 布美他尼（bumetanide）比速尿强40倍(欧洲),一、袢利尿药,第二节 常用利尿药,1.利尿作用 1)特点：强/速/短效 2)部位：？ 3)机制：？ 注1：因降低K+再循环导致的管腔正电位抑制Ca2+、Mg2+重吸收治高钙血症； 注2：抑制CAHCO3-排出增加 4)影响离子：低Na+、K+、CI-、Ca2+、
6、Mg2+、HCO3-,iv5m起效-维持2-3h,2.扩张血管： 扩小A肾血流量小管萎缩和坏防治肾衰 扩小V回心血量心脏负荷肺水肿,1.扩张小V心脏负荷急性肺水肿（首:呋iv） 利尿血浆渗透压脑水肿（首:呋甘） 2.严重水肿：其他药无效的心/肝/肾性水肿。 3.急慢性肾衰：（多巴胺？） 4.高钙（钾）血症：+iv NS 5.加速某些毒物的排泄：经肾排泄药(结合输液),1.水与电解质紊乱 低血容量/低钾/低钠/低氯性碱血症/低镁。 注：低钾强心苷中毒和肝昏迷，应？ 答：补钾或加服保钾利尿药,2.耳毒性(临表?) 同用耳毒性药易发生； 发生机制：内耳淋巴液电解质成分改变，耳蜗管基底毛细胞损伤有关；
7、 布美他尼耳毒性最小；,3.高尿酸血症 痛风者禁用 1）促进近曲小管尿酸重吸收 2）其和尿酸在近曲小管竞争性抑制分泌 4.其他：恶心、呕吐，大剂量可出现胃 肠出血。偶见皮疹、wbc、plt减少。,二、噻嗪类及类似噻嗪类,噻嗪类：氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,类似噻嗪类：吲哒帕胺（indapamide） 美托拉宗（metolazone）,1.利尿 1）特点：温和、持久。 2）部位：？ 3）机制：？ 注1：促进远曲小管Ca2+重吸收减少管腔中Ca2+沉积治高尿钙引起的肾结石高钙 注2：抑制CAHCO3-排出增加 4）影响离子：低 Na+、CI-、K+ 、HCO3- 、高钙,因
8、远曲小管Na+增加， 促进了Na+-K+交换,2h起效-维持12h,2.抗利尿 对尿崩症者能明显减少尿量及口渴症状 3.降压 机制： 早期：利尿、血容量减少 长期：2-4W后，扩张外周血管,1.水肿 对轻中度心性水肿疗效好，但应注？ 对肝性腹水也应注？ 答：低钾诱发强心苷中毒和肝昏迷？ 2.高血压 3.尿崩症 4.高尿钙伴有肾结石,1.电解质紊乱 2.高尿酸血症 3.代谢变化：高血糖、高血脂 糖尿病、高脂血症者？ 注：吲达帕胺对血糖和血脂几乎无影响。 4.其他：皮疹/光敏性皮炎/偶贫血、plt减少,三、保钾利尿药,（一）醛固酮受体拮抗药：螺内酯(安体舒通),利尿作用 1.特点：弱，缓慢而持久。
9、 2.部位：？ 3.机制：醛固酮受体拮抗剂 4.影响离子：血K增高,24h起效-维持72h,1.与醛固酮升高有关的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合征水肿 2.充血性心力衰竭：,临床应用及不良反应,高血钾/性激素样副作用?/反应(头痛困倦),依普利酮（eplerenone）,2002年9月FDA批准的选择性醛固酮受体拮抗剂。 拮抗醛固酮受体的活性是螺内酯两倍 吸收不受食物影响，Cmax1.5h，T1/25h 无性激素样副作用（而对雄激素受体亲和力低）,三、保钾利尿药,（二）肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药：氨苯蝶啶 阿米洛利,利尿作用 1.特点：弱，较螺内酯快而短。 2.部位：？ 3.机制： 抑制N
10、a通道抑制Na-K交换排Na保K 4 .影响离子：血K,3h起效-维持12h,与排钾利尿药合用，治疗各种原 因引起的顽固性水肿,临床应用及不良反应,长期高血钾/胃肠/巨幼红细胞贫血：抑制FH2还原酶,四、碳酸酐酶抑制药,利尿作用及临床应用 1.特点：弱 2.部位：？ 3.机制：? NaHCO3的排泄碱化尿液 4.影响离子：血K、血HCO3纠正代碱,注：抑制睫状体上皮细胞和脑细胞中的CA 房水和脑脊液生成治青光眼和脑水肿(高山病),高山病：3000米，无力/头晕/头痛/失眠，攀登前24h用,特点： 1.iv后不易通过毛细血管进入组织提高血 浆渗透压组织脱水 2.易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸
11、收 提高小管腔渗透压渗透性利尿,五、渗透性利尿药,20高渗溶液iv或iv.drip。,1.iv迅速组织脱水降低颅内压和眼内压。,药理作用和临床应用,脑水肿、颅内压增高：首选 青光眼： 急性发作,2.Po渗透性腹泻促进毒物排出,3.iv渗透性利尿预防肾小管坏死 此外，肾组织脱水减轻肾间质水肿,预防肾衰,少见，注射过快可引起一过性头痛、头晕、视力模糊。 禁用：心功能不全者、颅内有出血者,因脱水过快血容量迅速使回心血量心负荷,25%山梨醇 1.因进入机体部分转化为果糖，故疗效较弱 2.易溶于水且价廉。,50%高渗葡萄糖 部分药物从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱而短； 与甘露醇合用于脑水肿或
12、肺水肿。,利尿药分哪几大类？各代表药物？ 分别说明其利尿作用特点、作用部位、机制及临床应用和不良反应。（可列表）,学习重点环节,Na+,H+,NaCl,(+ADH),H2O,NaCl,2Cl ,Na+,K+,2Cl ,Na+,K+,Mg2+,Ca2+,NaHCO3,NaCl,H2O,肾小球,+醛固酮,髓质部,皮质部,髓袢,肾小球转运系统及利尿药和脱水药的作用部位, CA抑制剂 袢利尿药 噻嗪类 醛固酮拮抗药 渗透性利尿药,Na+,K+,1.不属于呋塞米适应症的是： A.充血性心衰 B.急性肺水肿 C.低血钙 D.急性肾衰竭 2.与氨基糖苷类合用加重耳毒性的是: A.依他尼酸 B.乙酰唑胺 C.
13、氢氯噻嗪 D.螺内酯,典型试题,病例题,患者男性，65岁。诊断患有高血压病，长期服用噻嗪类利尿药，除进食低脂肪、低盐食物外，护士应该告诉患者进食哪种元素含量高的食物： A.钙 B.镁 C.铁 D.钾 E.锌,病例处方分析题,李某，男，51岁。因心力衰竭、肾功能不全、尿少入院，合并泌尿系统感染。医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么？ RP：硫酸庆大霉素注射液 8万U6 用法：8万U / 次 bid im 5%葡萄糖氯化钠注射液 500 ml 3 呋塞米注射液 20mg 3 用法：1次/ d，静滴,不合理。原因：呋塞米/庆大霉素有耳毒性 庆大霉素损害肾脏功能/老年人肾功能不良者禁用。,病例分析题,男34岁，工人，一次事故严重外伤，大量出血，血压下降，少尿，经抢救低血压和血容量已纠正后，尿量仍很少，为避免肾功衰竭，应给予哪药物，并解释原因。,iv速尿（10分），可扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量， （5分）冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死，防治肾衰（5分）。,
