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1、危重症的监测与治疗新技术 Intensive care in critically ill children 复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,重症医学 (Critical Care Medicine),临床基地：Intensive Care Unit，重症医学 主要职能：危重症患者的加强医疗 地位： 医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现 宗旨： 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,重症医学与急诊医学的关系,狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务 广义重症医学：包括发病现场
2、的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程 Critical Care Medicine Continuum：1983年NIH将 BLS、 ALS和PLS连续起来，称重症医学连续体,边缘性学科,重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果 (1) 休克循环、肾脏与呼吸 (2) 创伤脑、循环、肺、肾脏 (3) ARDS肺与循环,管理规范,2003年卫生部公布院前急救管理规范 卫生部2009颁布 重症医学科建设与管理指南（试行） 急诊科建设与管理指南（试行）,ICU,是独立的医学专业 以重症医学为理论基础 有完整的专业梯队 临床工作有连续的、动态、滴定式的特点 以器官功能
3、支持为重点,I级ICU,护士与患者比例 1：2 监测项目： 心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征 医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等,II级ICU,护士与患者的比例 23：1 监测项目： 基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的监测技术 医疗能力： 机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等,III级ICU,护士与患者比例 36：1 监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边B超和超声心动图以及
4、CT检查 医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案,国内对重症医学认识混乱,概念模糊 建制不清 命名不一致 ICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距 ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入ICU治疗 缺少建设规范、医疗规范、管理规范 监护与抢救的分裂,ICU配置,床单位配置（15-18M2,22.5） 监护仪-1 呼吸机-1 吊塔（设备带）-1（氧2+空2+真空2+电源12） 输液泵-3（2推+1滴） 复苏囊-1 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备 亚低温、脑压、脑氧、脑
5、血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位 有创监测、PICCO、临时起搏、除颤（AED）、ECMO、EKG 中央监护系统 抢救车,ICU配置,床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2、经皮CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、NO吸入仪、床旁摄片机/DR Phi仪（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝 血栓弹力图、ACT仪 CRRT、腹膜透析 血浆胶体渗透压、 I-STAT、快速血糖 B超（脑、心、血管） 喉镜、检耳镜、眼底镜 创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板,ER配置,床单位配置（15-18M2,22.5） 同ICU 转运床、移动监护仪、抢救车 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备
6、 纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末CO2、床旁摄片机/DR 有创监测、临时起搏、除颤（AED） I-STAT、快速血糖 中央监护系统 B超（脑、心、血管）、EKG 喉镜、检耳镜、眼底镜,院前转运配置,转运车、足够电源、足够氧气（4+2） 呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末CO2 移动监护仪、临时起搏、除颤（AED）、插管设备 I-STAT、快速血糖 B超（选择） 心电图机 抢救包（IO）、担架、新生儿转运暖箱 外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流,重症监护与治疗内容,1、基本生命指征监护 2、脏器功能不全监护 3、脏器功能支持、替代、替换,病理生理学概念贯穿始终为什么？,
7、基本生命指征监护,1、T、P、R、BP、MS、Pain 2、中央监护系统、遥感系统 3、不要忽略人的力量经验和理论 4、全局观念（general inspection） 5、动态观察（dynamic observation） 现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理,危重症治疗,1、病理生理概念认识加深 2、整体观念得到强调 3、流行病和循证医学逐渐普及 4、治疗新技术逐步发展 5、治疗理念逐步深入,呼吸系统,呼吸功能监测,临床表现、胸片 血气监测指标 肺功能监测指标,临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准 多重酸碱失衡 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示
8、导致呼衰的具体环节 相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变,血气监测,混合静脉血氧含量（CvO2）,SvO2=75% CvO2=1415ml/dl CaO2 CvO2= 5ml/dl,氧合指数（PaO2/FiO2）,正常值：350450mmHg（FiO20.21） 轻度呼衰：190280mmHg 中度呼衰：150190mmHg 重度呼衰：150mmHg ARDS治疗后200mmHg，预后较好，150mmHg预后极差 PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍 PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍,呼出气CO2分压（PetCO2）,呼气末CO2分压（PETCO2）正常值3545
9、mmHg CO2每分钟产量 正常值150240ml,肺功能监测,肺容量：VT、VE、VC、FRC 呼吸力学： 气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能,P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加,P-V环的斜率与肺顺应性,内源性PEEP(PEEPi),拐点,纤维支气管镜,诊断: 各类疑难疾病、直视与取材 治疗: 冲洗和灌洗 异物 止血 协助插管 支架放置,三维重建,机械通气技术,1）常频通气： 常规通气、双重通气、高级通气 2）高频通气 3）液体通气 4
10、）静脉内氧合( intravascular oxygenato r, IVOX) 5）NO、肺表面活性物质 6）小潮气量通气技术和肺复张技术,气道清理系统（排痰器）,1）通过振荡促进痰液松动 2）促进血液循环 3）促进痰液排出 4) 刺激自主呼吸,心血管系统,有创监护,1、漂浮导管 2、CVP与ABP 3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO） 心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力 血管外肺水 动态观察,PiCCO plus setup,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arte
11、rial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cable PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,DPT Monitor cable PMK-206,Interface cable PC80150,Connection cable to b
12、edside monitor PMK - XXX,AUX adapter cable PC81200,正常值,参数 范围 单位 CI 3.0 5.0 l/min/m2 SVI 40 60 ml/m2 SVRI 1200 1800 dyn*s*cm-5*m MAP 70 90 mmHg GEF 25 35 % CFI 4.5 6.5 1/min HR 60 90 1/min GEDVI 680 800 ml/m2 ITBVI 850 1000 ml/m2 SVV 10 % EVLWI 3.0 7.0 ml/kg PVPI 1.0 3.0,无创监测,1、无创血压 2、ECHO：结构与泵血功能 3、
13、食道超声/气管导管多普勒 4、NICCO等：部分CO2重复呼吸法 5、胸腔生物电阻抗法 6、B无创血液动力学监测系统 (美国 GE公司) DISQ技术（D数字，I阻抗，S信号，Q数字化）与ZMARC算法（Z阻抗，M调节，AR主动脉，C还原）,氧动力学,1、氧动力学参数：氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )； 2、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度( SvO2 )或中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ),参数意义,1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、 胸内血容量 2、心室后负荷：SVR、PVR 3、心肌收缩力：SV/SVI、EF 4、全身灌注：DO2、VO2、动
14、脉血乳酸、SvO2 或 ScvO2 5、局部组织灌注指标 ：pHi、PtcO2和经皮二氧 化碳张力(PtcCO2),胸外按压泵,1、ZOLL-AutoPulse 2、美国ResQ-Pump心脏按压泵 3、丹麦AMBU心脏按压泵 4、萨博,临时心脏起搏/除颤,1、心内起搏：右心导管 2、经皮（胸壁）起搏 3、单向除颤-双向除颤 4、AED,中枢神经系统,中枢神经系统,1）颅内压监测和脑温监测 2）脑血流监测（TCD） 3）床旁脑电图 4）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发 5）脑氧监测,颅内压监护技术,多孔引流管,侧脑室压力监测与引流术,脑室内 硬膜下 硬膜外,颅内压力与容积关系,ICP,Volume
15、,颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内高压的即将到来,颅内压监护,指征： 1、复苏后GCS8分， 2、头颅CT异常，神经系统症状及体征进一步加剧 3、颅内高压时作控制性脑脊液引流减压 4、颅内高压危象或脑积水等需作颅内减压,无创性颅压监测术(经前囱颅压监测) 1）经前囱无创测定颅压，与脑室内、经腰椎穿刺所测值相关良好 2）操作简单、灵敏度高、安全可靠、不受患儿病情及其他操作的影响、无合并症 3）新生儿及任何前囱未闭者均可使用,颅内压监护,颅内压波形,颅内压波形,脑灌注压,1、脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压 (ICP) 2、正常脑灌注压为：CPP=9.3kPa(70mmHg) 3、 CPP68.5kPa(4564mmHg)为轻度降低 46kPa(3045mmHg)显著降低 24kPa(1530mmHg)极度降低 4、CPP在46kPa(3045mmHg)持续较长时间，可引起肯定的缺血性脑损害，低于2kPa(15mmHg)超过半小时即可造成脑死亡,New Sun International Engineering Inc. 日域（美国）国际工程有限公司,CAMINO MP
