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1、,机械通气的临床应用,总述,认识Evita 2 Dura及Savina呼吸机 使用Evita 2 Dura呼吸机 常用的呼吸模式与术语 呼吸功能监测 警报设置和处理 呼吸机的日常消毒维护,认识Evita 2 Dura呼吸机,适用于长期通气的重症治疗呼吸机 通气精确，最小潮气量20ml 成人模式 100-2000ml 儿童模式 20-300ml 新生儿模式 3 - 100 ml(0.5 - 6 kg) 全面的通气方式，容量和压力控制，全面支持自主呼吸 先进的开放通气模式，BIPAP模式和自动流量功能（AutoFlow） 管道顺应性和阻力自动补偿,开放通气,屏幕监测区域 监测压力时间波形，流量时间
2、 波形，容量时间波形，,常用的设置参数和模式区域,常用功能键,呼吸机界面介绍,屏幕,主要参数,模式,Savina 直观的操作人性化界面,总述,认识Evita 2 Dura呼吸机 使用Evita 2 Dura呼吸机 常用的呼吸模式与术语 呼吸功能监测 警报设置和处理 呼吸机的日常消毒维护,呼吸管道 带加热导丝的湿化器 高压气源 电源,机械通气必备部件,连接模拟肺 先开空气压缩泵和高压氧 压力平衡后开主机 主机完成自检,Evita 2 Dura呼吸机 开机,开机后，选择病人类型,儿童： 20 - 300 ml (3 30Kg） 成人: 100 - 2000 ml (30Kg) VT 按理想体重 6
3、-10ml/kg,开机后界面,总述,认识Evita 2 Dura呼吸机 使用Evita 2 Dura呼吸机 常用的呼吸模式与术语 呼吸功能监测 警报设置和处理 呼吸机的日常消毒维护,通气的模式( Mode of Ventilation ),呼吸机输送气体的各种 方式称之为通气模式。 主要是用来帮助,支持,配 合, 或协调病人的呼吸。,吸气开始 呼气结束,呼吸周期,呼吸周期,1呼气 +1 吸气 = 1 呼吸周期,吸气开始阶段 触发,吸气阶段,呼气开始阶段 切换,呼气阶段,呼吸循环的四个阶段,呼吸机 正压通气设置的常用术语,潮气量 VT,吸气时间 Tinsp,呼吸频率 f,呼气末正压 PEEP,吸
4、氧浓度 FiO2,吸气触发 Trigger,吸气压力 Pinsp,压力支持 PSV/ASB,吸气流速 Flow,自动流量 AutoFlow,吸呼比 I:E,压力限制 Pmax,压力上升时间 Ramp,机械通气的参数设置,通气压力：连接管路近患者端的压力，其代表大气道的压力 峰压：包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分的压力 (40cmH2O) 平台压（最大肺泡内压, 35cmH2O) 呼气末压（PEEP）:大气道的呼气末压力 (15cmH2O),潮气量 (515ml/kg) 定容型通气，潮气量是预设值，而压力型通气是因变量,呼吸频率 (1220bpm) 预设频率和实测频率,吸气时间 (0.8
5、1.2s)和吸呼气时间比(1:1.52) 吸气时间包括送气时间和屏气时间,吸气流速 (40100lpm) 峰流速和平均流速 平均流速送气时间潮气量,潮气量,610ml/kg（理想体重） ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态） 设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过
6、多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）,吸呼（IE）比,吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12） 延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2,吸气流速,容量控制/辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小 和分钟通气量，一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制,强大的功能 通气技术,支持各个模式的完整治疗
7、措施,IPPV /CMV IPPV assist /AC SIMV /ASB PLV/压力限制通气 MMV /ASB,BIPAPTM BIPAP assist APRV BIPAPTM/ASB,CPAP ASB/PS,AutoFlow ,ILV, 可配置的窒息通气,容量控制策略,压力控制策略,自主呼吸/压力支持,容量控制 ( 容量保证, 定容 ),设置潮气量VT = 800ml,设置朝气量VT = 800ml = 病人得到潮气量,肺顺应性，气道阻力的改变潮气量不变，压力改变,压力控制（压力保证，定压）,设置压力Paw = 36mbar,顺应性,气道阻力的改变,压力不变.,顺应性,气道阻力的改变
8、,潮气量将发生变化.,通气模式,定容模式： - IPPVAssist/ AC 间歇正压控制通气 - SIMV 同步间歇指令通气 - PLV 压力限制通气,设置参数: Vt Ti f Flow FiO2 PEEP Trigger,IPPVAssist / AC（间歇正压通气）,所有呼吸参数都由呼吸机控制 潮气量恒定 吸气流速恒定 吸气时间恒定,3,IPPV / AC （间歇正压通气）,适应症:,容量控制策略IPPV （间歇正压通气）,急性呼衰 休克 术后恢复 感染性肺炎 败血症。 缓解呼吸肌疲劳 有效改善通气,IPPVAssist/ AC（辅助控制通气）,优点: 保证最小MV 保证最小Vt 病人
9、触发 病人可控制部分呼吸频率 缺点: 易造成呼吸碱中毒 气道阻力增高, 顺应性下降 易造成肺损伤 易产生人机对抗.,使用呼吸机 之 通气模式,设置特点: Vt Ti f Flow Trigger FiO2 PEEP Ramp ASB,部分控制通气，部分自主通气,容量控制策略SIMV （同步间歇指令通气）,SIMV （同步间歇指令通气）,容量控制策略SIMV （同步间歇指令通气）,优点: 减少人机对抗 病人舒适 维持呼吸肌肉的力量 减少血流通气比例失调 减少平均气道压力 缺点: 解决不了人机对抗 应用原则： 是目前临床应用最多的模式之一 SIMV呼吸频率设置高时就是IPPV 一旦自主呼吸明显恢复
10、，及早改用完全性自主呼吸模,容量控制策略SIMV （同步间歇指令通气）,应用原则： 是目前临床应用最多的模式之一 SIMV呼吸频率设置高时就是IPPV 一旦自主呼吸明显恢复，及早改用完全性自主呼吸模式,容量控制策略PLV( 压力限制通气）,PLV (压力限制通气) 可以同 IPPV, SIMV混合使用。,目的： 限制峰压 容量保证 减少肺损伤 改善氧合,Pmax,35,PLV( 压力限制通气）,保护性肺通气PLV,最近的文献荟萃分析显示： 平台压力是评价肺损伤病死率的指标之一。 只要气道压力介于28 32 cmH2O, 进一步降低潮气量(6 7 ml/kg), 患者不会额外受益 设置好Pmax
11、是实现保护性肺通气的环节之一。,BIPAP （双水平正压通气模式）,BIPAP 特点,BIPAP ,BIPAP特点（1）：万能通气模式,随着参数调节和自主呼吸变化可表现为压力控制通气，间歇指令通气，气道压力释放通气，持续气道正压等。,BIPAP特点（1）：万能通气模式,PCV-BIPAP:为时间循环压力控制通气，没有自主呼吸。 IMVBIPAP：若呼吸频率较慢，自主呼吸仅在低压水平出现 Genuine BIPAP:若自主呼吸同时在高低压水平出现 Pure CPAP：“超大”BIPAP,high=Plow,- 压力控制模式 - 用于没有自主呼吸活动的病人的指令性通气,BIPAPPCV,在两个压力
12、水平上均能自主呼吸 随时都能吸气和呼气 自主呼吸空间,自主呼吸,自主呼吸,- 可进行自发呼吸 触发（Trigger） 同步 BIPAP - breath 或高于CPAP水平的 PS或无 PS - 设置：FiO2, pinsp, f, tinsp, CPAP (PEEP), PS-level, Ramp - 附加设置：ATC, Apnoe ventilation, Flow trigger,Genuine-BIPAP 双水平气道正压,BIPAP/ASB 双水平气道正压,在两个压力水平上均能自主呼吸 随时都能吸气和呼气 自主呼吸空间 在CPAP上可加压力支持,BIPAP，BIPAP/ASB,BIP
13、AP的特点（2）：全程支持自主呼吸,双水平持续气流的提供及“伺服阀的灵活开放，不仅允许自主呼吸在呼气相存在，而且在吸气相也允许自主呼吸存在。如自主吸气，则部分持续气流随吸气进入患者肺泡，而气道压力基本不变;如出现自主呼气，呼出气流迅速经呼气阀排出，不会出现气道压力的显著增高。,人机对抗 咳嗽干扰通气,镇静. 通气时间延长， 肺损伤加重,IPPV,PCV,pmax,pmax,传统通气模式 容量策略vs 压力策略,触发2,触发1,触发窗1,触发窗2,与患者同步的吸气和呼气,弹性时间控制,BIPAP的特点（3）：双触发,总之，BIPAP允许自主呼吸在两个水平上随意发生，没有人机对抗，与PSV合用在低
14、压水平支持通气进一步减少呼吸功。因此，BIPAP既不是单一通气模式，也不同与BiPAP呼吸机（无创通气）,BIPAP ,BIPAP 参数的设置及调节,BIPAP （双相正压通气模式）,设置特点： Pinsp Ti f PEEP ASB/PSV Ramp FiO2 Trigger,使用呼吸机 之 通气模式,适应症: ARDS COPD 术后恢复 肺不张 肺炎 休克 败血症。,BIPAP （双相正压通气模式）,使用呼吸机 之 通气模式,BIPAP的参数设置,起始应用的设置： 由容量通气转为BIPAP时，其平台压可作为选择Phigh的基础值， Plow由PEEP决定； Thigh=Tinsp Fre
15、q=Freq PS为Plow上的设定，一般PSPhigh FiO2,Evita 呼吸机中IPPV和BIPAP的参数设置,BIPAP的参数设置,机械通气时参数的调节,改善氧合：可通过提高平均气道压来改善低氧血症。有两种方法： 等方向改善上下压力水平，但压差不变。 延长Thigh,缩短Tlow相同时间，但Freq不变。,应用BIPAP改善氧合 (氧合失败),增加吸气压力和PEEP,增加吸呼比,机械通气时参数的调节,当患者通气不足时，可通过以下两种方法增加肺通气： 增加高压与低压的压差来增加Vt; 增加Freq，但I:E保持不变。,应用BIPAP提高通气量 (通气失败),增加吸气压力,增加吸呼频率,
16、机械通气时参数的调节,在过度通气或有低碳酸血症时，可采用以下方法调节： 降低高压与低压的压差，从而减少Vt； 减少Freq，但I:E保持不变。,Hormann等的BIPAP脱机程序，第一部分,将吸氧浓度降至50%以下,减少吸呼比，直至吸气时间短于呼气时间,逐渐降低PEEP到7-9mbar同时平行减低通气压力,Hormann等的BIPAP脱机程序，第二部分,将压力差降至8-12mbar,呼吸频率减少至8-9bpm然后减少吸呼比到1:3，呼吸频率到4bpm,降低Pinsp增加PEEP，直至Pinsp=PEEP=Pmean,17,8,5,15,呼吸模式,自主呼吸模式： CPAP ( 持续正压通气 ) ASB /PSV ( 压力支持通气 ),压力支持通气(pressure support venti
