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1、危重病的识别,危重病的识别,即疾病的危急征象,见于临床各科。危象的识别与救治是危重病急救医学的重要组成部分。,病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,危重病的识别,细辨临床征象 重视急危重症评分 熟悉疾病分级,意识障碍及精神症状,意识障碍范围很广，包括萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；,6,一种自身或外物的运动性幻觉 平衡或空间位向感觉的自我体会错误 中枢性或周围性，多为良性 警惕小脑或
2、脑干致命性病变,眩晕,7,伴有咳痰不畅 饮水发呛 口齿不清 球麻痹,重点检查： 眼球呈垂直震颤,脑干病变,8,伴频频呕吐 步态不稳 共济失调,重点检查： 眼球呈水平震颤,小脑病变,晕厥,晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失。 （循环急症） 分为：致命组；高危组；低危组,致命性晕厥,宫外孕、 肺栓塞、 主动脉夹层、 心肌梗死 蛛网膜下腔出血。,呼吸异常,呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常 呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。,全身性炎症反应综合症SIRS,诊断标准。具备以下标准的两项或两项
3、以上即可诊断SIRS：体温38或36；心率90次分；呼吸频率20次分或动脉血二氧化碳分压32mmHg；白细胞计数12000mm3或4000mm3，或未成熟粒细胞10。,全身性炎症反应综合症,体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合计 21 28 31 11 呼吸异常为四项指标中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重症；,最危急的呼吸困难,喉头梗阻 表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音 病因： 喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽 处理：环夹膜穿刺,端坐呼吸,张力性气胸 重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）,张力性气胸,气胸是突发性、张力性气
4、胸呈进行性加重 气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，,重症哮喘,表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声 病史：发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音,急性左心衰（肺水肿）,呼吸频率可达30-40次/分 强迫坐位面色灰白大汗 频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰,原因不明的呼吸困难,肺梗塞 在美国每年约65万例，为第三位住院病人死因， “胸痛、咯血、呼吸困难”三大症状不常出现 见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。 是DVT的合并症，在发生静脉血栓的基础上，,腹胀,腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有“气胀”和“水胀”。前
5、者是胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；,急危重症评分,评价、预测、处理是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价疾病严重程度 不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，而且能帮助临床医生早期识别潜在危重症，,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无
6、反应,语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音,睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼,3分 脑死亡状态 3-5分 极重型颅脑损伤生还希望非常渺茫 6-8分 重型颅脑损伤 病情危重 9-12分 中度颅脑损伤 一般无生命危险 13-15分 轻度颅脑损伤 没有潜在的生命 危险,早期预警计分,Early Warning Score, EWS 澳大利亚，英国,EWS：血压、脉搏、呼吸高值,EWS:血压、脉搏、呼吸低值,EWS：体温高值,APACHE评分,急性生理学及慢性健康状况评分系统-APA
7、CHE是目前临床上对急危重症患者病情最广泛、最具权威的评价系统. 急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。,APACHE评分,平均动脉压 心率 呼吸频率 经皮血氧饱和度 二度化碳结合力 血肌酐 血钠 血钾 血红蛋白 白细胞计数 中性粒细胞比例评分。,APACHE评分,10分以下病情很轻，死亡危险性很小 10-15 病情较重，死亡率可达10% 15-20 病情重 死亡率可达20% 20-25 病情危重 死亡率40-50% 25 30 极度危重 死亡率50%以上 30以上 成活的希望渺茫,熟悉疾病分级,重症肺炎标准”：
8、意识障碍；呼吸频率30次/分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析,心功能不全的NYHA分级和心衰的分度 Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭） 级无心力衰竭征象。 级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音（50%的肺野），第三心医学-教育网-原创音及X线胸片上肺淤血的表现。 级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的50%。 级：出现心源性休,2009.11.02,yjp,35,2009.11.02,yjp,36,谢 谢 大 家 ！,
