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1、危重病人机械通气,机械通气的类型,按气体流动的方式分 负压通气 正压通气 按通气道种类的方式分 无创通气 有创通气,无创通气,无创通气,优点： 对病人创伤小 并发肺部感染几率小 病人相对容易耐受 缺点： 实施难度远较有创通气大 对医护人员要求高 需要病人良好的合作,有创通气,优点： 效果确切，能有效地进行通气支持 管理相对方便 缺点： 对病人造成的痛苦较大，常常需要应用镇静剂甚至肌松剂 院内获得性肺炎的可能性较大,机械通气的目的,不是一种治疗方法，不能治病 为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会 时刻牢记： 一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气,主要目标,给危重病
2、人以呼吸支持，帮助病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间 为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能 为大手术术后病人提供通气辅助,使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,机械通气常用参数,潮气量（Vt） 频率（f） 吸气流速 吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E） 触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP） 吸入气温度,潮气量（Tidal Volume, Vt）,成人5-15ml/kg 应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O 压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸
3、肺顺应性、自主呼吸之间的关系,频率（Frequency, f）,成人12-20次/分 老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分 根据每分通气量和PaCO2水平调整 注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP,吸气流速（Flow）,成人40-100L/min，婴儿4-10L/min 只有容量型呼吸模式才能调整吸气流速 对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求 相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然 减速波流速波形可能比较理想,吸气时间或吸呼比,两者只能选择其中之一 吸气时间为0
4、.8-1.2秒 吸呼比为1:21:1.5 吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右,触发灵敏度（Sensitivity or Trigger）,应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling） 压力触发设置于-0.5-2cmH2O 流量触发设置于13L/min 有些通气机可以设置基础流量（base flow）和流量触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2）,一般应低于0.60 应保持SpO290%，相当于PaO260mmHg 呼吸停止患者起始100%O2小于30分钟,吸入气温度,保证测温探头位于吸入气端 3035 使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠情况,呼吸机治
5、疗基本条件的设置,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时,B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不
6、足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,F 双气道正压通气 ( biphasic positive a
7、irway pressure Bipap),带有PEEP的压力支持,不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,压力型 vs 容量型？,压力型 保证气道压力在一定范围内，避免气压伤 病情稳定时，潮气量相对稳定 潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大,容量型 保证有效通气量，避免容积伤 通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围 胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤,提醒 Attention,我们所面对
8、的危重病人，首先是一个人，然后才是病人 必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程,最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式,开机顺序,连接管路及模拟肺，湿化器加水 连接交流电并开机 呼吸机自检 调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况 接病人并严密观察其呼吸情况 使用15-30分钟后查血气分析,机械通气的常规管理,病人的管理 一般生命体征监护 胸部体征 呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气压力 血气监测,机械通气的常规管理,通气机的管理 运转过程中有无异常声响 报警声 气源压力是否正常 管路连接是否紧密 管
9、路中、集水器中是否积水过多 气管套管压力是否过高，有无漏气,通气机常见报警,低压报警 常见于接头脱落、漏气 高压报警 气路问题 气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛） 通气机的吸气或呼气活瓣故障,通气机常见报警,窒息报警 在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢 低潮气量或低每分通气量报警 可能与管路中有漏气有关，或自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加，或呼吸频率减慢,呼吸机应用并发症,气管插管，导管进入右侧支气管，对侧肺不张导致缺氧 上呼吸道阻塞：痰栓导管或套管脱落，滑至皮下或脱出气管导管扭曲或压扁 气管粘膜坏死、出血，气管食管瘘，喉损伤 无名动脉破裂出血死亡 导管脱出，自行拔管 气胸
10、（发生率成人10-20%，婴儿高达30%）,撤机和拔管,前提 机械通气的原因已经解决或显著改善 停用镇静药物和肌松剂 神志恢复到正常状态 心血管系统稳定 内环境稳定 适当的气体交换水平 自主呼吸动力适当 适当的睡眠,撤机和拔管,气体交换状况 PaO260mmHg FiO20.4 PEEP5cmH2O PSV5cmH2O,呼吸系统能力 肺活量10ml/kg 潮气量 5ml/kg 呼吸频率35次/分 每分通气量 1015L,拔管时机,病人清醒，能理解撤机、拔管的必要性 上呼吸道通畅 病人具有良好的咳嗽能力 日间进行,其他呼吸支持模式（了解）,指令分钟通气 压力释放通气 成比例通气 压力调节容积控制通气 容积支持通气 容积保障压力支持通气 液体通气和部分液体通气 体外膜式氧合器,谢谢！,
