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1、第二十四章 利尿药和脱水药,利尿药（diuretics）：作用于肾脏，增加电解质和水的排除，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症的治疗,泌尿系统,肾,肾小球,尿的生成,浓缩和稀释,肾小球滤过,肾小球滤过膜 肾小球滤过膜具有一定的通透性，血清白蛋白很难通过,球蛋白则完全不能通过。正常尿中的蛋白是很少量的。 肾小球滤过膜的面积总和约1.5平方米以上，其滤过量很大，每天可达180升以上。,肾的浓缩和稀释功能,肾髓质存在着渗透压梯度。 皮质与血浆等渗 髓质由外到内逐渐升高 肾对尿存在着浓缩和稀释,肾小管和集合管的重吸收和分泌,原尿中约85%NaHC
2、O3 、40%NaCl、葡萄糖、氨基酸和其他可滤过性的溶质被重吸收,近曲小管,只吸收水 由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动而被重吸收。 水通道蛋白（AQP）,髓袢降支细段,35%NaCl被重吸收。 高效利尿剂可作用于细胞上的转运子而利尿。,髓袢升支粗段,吸收15 NaCl，相对不通透水。 NaCl转运体可被噻嗪类利尿药抑制.,远曲小管,集合管,此段水盐的重吸收是可调节的,水的重吸收主要受ADH的影响,控制尿液的浓缩和稀释；盐的重吸收主要受醛固酮的调节，保钠保水排钾,抗利尿激素,血浆晶体渗透压 循环血量 动脉血压,下丘脑视上核室旁核,常用利尿药的分类和作用部位,高效： 呋塞米， 依他尼酸 中效：
3、噻嗪类 低效： 螺内酯 氨苯蝶啶 乙酰唑胺,髓袢升支粗段,远曲小管近段,远曲小管远端和集合管,呋塞米（速尿，furosemide）,【特点】 作用迅速，强大，短暂； Na+的重吸收由原来的99.4%降至7080； iv后25min起效，30min达高峰，维持23hr 机制 作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-Cl-共同转运载体蛋白，抑制肾脏的浓缩和稀释功能。 【体内过程】 吸收：口服吸收迅速，F 为60%。 排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。,机制,肾的浓缩和稀释功能,肾髓质存在着渗透压梯度。 皮质与血浆等渗 髓质由外到内逐渐升高 肾对尿存在着浓缩和稀释,【临床作用】 严重
4、水肿 急性肺水肿和脑水肿 急慢性肾功能衰竭 用药后，尿量和K+排泄，利于冲洗肾小管，小管萎缩和坏死。 高血钙症：钙排泄，体内钙储备。 加速毒物排泄：长效巴比妥类，水杨酸类，溴剂，氟化物，碘化物,【不良反应】 水和电解质紊乱：低血容量，低血Na+，低血K+ ，低氯性碱中毒，等等。 耳毒性：避免与氨基糖苷类抗生素合用。 高尿酸血症，诱发痛风 其他：胃出血，wbc，过敏反应。,【特点】 温和，持久 【药理作用】 利尿：排出的Na+，Cl-，K+，HCO3- 。 机制 抑制远曲小管近端Na+-Cl+共同转运载体 降压：早期通过利尿，减少血容，长期通过扩张外周血管 抗利尿：降低尿崩症患者的尿量 机制 排
5、Na+，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。,噻嗪类（氢氯噻嗪，吲达帕胺等）,机制,机制,【临床应用】 水肿：轻中度心源性水肿。慢性心功能不全的主要治疗药物。 高血压病，多与其他药物合用，以降低剂量，减少副作用 其他：肾性尿崩症和加压素无效的垂体尿崩症，以及抑止高钙尿引起的肾结石。,【不良反应】 水电解质紊乱 高尿酸血症 血糖，血脂 过敏反应,寿比山（吲达帕胺片）,【商品名】寿比山 【主治】高血压 【规格】2.5mg 【生产厂家】天津力生 【市场价】 30片/盒 20.8 元,【特点】 利尿作用弱，慢，久 服用1d后显效，3-4d达高峰，停药后仍可维持5-6d 机制： 醛固酮类似物，竞争性拮抗剂，
6、排水，排Na+，保K+。 【临床应用】 伴醛固酮的水肿，肝硬化和肾病综合症水肿 充血性心衰 【不良反应】较少，长期使用可引起高血钾，性激素样副作用,螺内酯(spironolactone, 安体舒通),机制,螺内酯,醛固酮,氨苯蝶啶、阿米洛利,机制：阻滞钠通道减少其重吸收，对肾切除动物仍然有效 【临床应用】顽固性水肿 【不良反应】较少,机制,乙酰唑胺,机制：抑制CA活性，HCO3- ，Na+ ，水，但是至集合管时Na+ K+ 交换增加，故出现排HCO3-，排K+ ，排水 【临床应用】 青光眼 急性高山病 碱化尿液 纠正代谢性酸中毒 其他,机制,【不良反应】 过敏反应 代谢性酸中毒 尿结石 失钾
7、其他,脱水药（渗透性利尿药）,特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小管滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,影响肾小球滤过的因素,肾小球滤过作用的强弱主要受有效滤过压控制。 有效滤过压：肾小球毛细血管压、肾小囊内压、血浆胶体渗透压。 肾小球毛细血管压是推动滤过作用的主要力量，而肾小囊内压、血浆胶体渗透压则是抵抗滤过作用的阻力。,临床用20%的高渗溶液 【药理作用】 1.脱水作用 口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。 2.利尿作用 稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+和水
8、的重吸收。 3.增加肾血流量 扩张肾血管，与促进PGI2分泌有关。,甘露醇,【临床应用】 1预防急性肾功能衰竭 维持足够的尿流量 稀释有害物质 改善急性肾衰早期血流动力学变化 2脑水肿及青光眼 脑水肿首选药 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。,【不良反应】 注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。 禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。,山梨醇（sorbitol） 甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。 葡萄糖 50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。,本章重点,利尿药的分类和作用靶点。 速尿、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯喋啶的药理作用、作用机理、临床应用、不良反应。 甘露醇的药理作用、临床应用。,
