《全髋假体选择和适应症课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全髋假体选择和适应症课件（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、全髋关节假体选和适应症,人工髋关节分类,固定方式：骨水泥、非骨水泥 关节界面：金属聚乙烯、陶瓷聚乙烯 金属金属、陶瓷陶瓷 置换方式：表面置换、全柄置换 其他：柄形态、有无领等,患者本身因素（年龄、活动量、全身疾病状态等） 髋部的状况（骨量、原有疾病，软组织平衡） 模板的测量结果 经济能力 医师的习惯和能力,假体选择的相关因素,适当的选择需要综合判断,长期随访结果令人满意 高龄、低要求 早期活动 注意骨水泥技术 翻修困难,骨水泥型假体Cement Fixation,PMMA骨水泥的历史发展,1902Otto Rhm实验室合成 1936工业生产PMMA 1939动物实验用于颅骨缺损 1940临床用
2、于颅骨修补,聚合反应四分期,PMMA骨水泥的理化特性,湿砂期流动性好，气味大,粘丝期流动性减弱，可拉丝,面团期流动性差，产热显著,固化期固态填充物,容积充填（Bulk Filling）,PMMA固定假体的基本原理,微交锁固定（Microinterlock）,手工搅拌 高粘度骨水泥 面团期应用 指压填塞 铸造股骨柄假体（内缘有锐角）,PMMA骨水泥技术第一代,WH Harris,70年代以前,低粘度骨水泥 手工搅拌 加压脉冲冲洗髓腔 骨水泥枪 髓腔栓 锻造假体，高级合金，内缘光整,PMMA骨水泥技术第二代,William Harris 1975,7090年代,PMMA骨水泥技术第三代,低粘度骨水
3、泥，更佳流动性 真空离心搅拌 骨水泥枪加压注入 假体柄中置技术 骨水泥预涂,Bill Harris 1982,90年代以后,PMMA骨水泥技术临床疗效改进,第一代技术：10年失败率在5-29.9 15.320年翻修率3-16，放射学松动率7-36 第二代技术：9-18年翻修率0-5%，放射学松动率1.3- 6 第三代技术：中期510年结果低于1-7.6%,-VJ.Rasquinha and CS.Ranawat 2004,419: 115-123,粘 度 Viscosity,现代骨水泥技术低粘度,低粘度骨水泥：较长的湿砂和粘丝期，面团期短 高粘度骨水泥：较短的湿砂和粘丝期，面团期长 低粘度骨水
4、泥获得高强度的内交锁,高粘度,低粘度,降低骨水泥空隙率 减少骨水泥裂隙的产生和发展 减少单体的挥发和医务人员的接触,现代骨水泥技术真空离心搅拌,手工搅拌,真空搅拌,真空离心搅拌,全面增加骨水泥壳的强度 （抗张、抗弯和抗疲劳强度） 增加骨水泥假体的寿命,现代骨水泥技术真空离心搅拌,骨水泥壳疲劳裂隙,增加抗疲劳强度,现代骨水泥技术髓腔准备,扩髓,锉髓腔,刷洗,冲洗,现代骨水泥技术髓腔准备,干燥髓腔,骨床,现代骨水泥技术髓腔栓,获得近端良好的充填 加压获得内交锁 阻止骨水泥渗入远端，减少骨水泥相关并发症 阻止远端血液空气进入准备区，提高骨水泥质量,髓腔栓,目标：获得高压形成良好的内交锁,现代骨水泥技
5、术骨水泥枪加压注入,加压,现代骨水泥技术柄中置技术,骨水泥壳厚度平均在23mm 以上有助于提高骨水泥寿命,假体柄中置技术将有助于实现骨水泥壳的均匀分布,现代骨水泥技术远端中置,柄中置不佳造成8，9，12区骨水泥厚度不足,三翼中置器,无中置器直接假体骨接触,“远端中置是避免12区骨水泥厚度不佳的重要技术”,- SJ Breusch, J Arthroplasty, 2001,远端中置对改善假体近端骨水泥厚度帮助有限 并发症： 中置器的折断 中置器易造成假体远端周围骨水泥空泡 中置器和假体直接分离（post-in-hole）,现代骨水泥技术远端中置,现代骨水泥技术髋臼侧技术,骨水泥应用技术,骨床准
6、备,髋臼植入技术,骨水泥型髋臼假体的生存率和三方面的手术相关因素有显著性联系 Flivik，2005,髋臼侧血液循环对骨水泥渗入有影响,现代骨水泥技术髋臼骨床准备,无血液循环,血液循环,髋臼侧血液循环如果能成功被抑制，可以增加50的骨水泥渗透深度,止血药物在植入前应用,现代骨水泥技术髋臼骨床准备,骨床锚定孔技术 方向：垂直于骨床 数量：58个 直径5-6mm，深度10mm,现代骨水泥技术髋臼骨床准备,A保留软骨下骨 B保留软骨下骨并锚定孔 C去除软骨下骨,A,B,C,ALBC较全身抗生素的优势 骨关节局部药物浓度高 血药浓度较低 ALBC缺陷 药物释放率较低，不能有效预防菌膜形成 易致耐药菌及
7、菌膜出现 临床长期随访对其防治感染的疗效的报道仍有一定的争议,抗生素骨水泥,适合应用的药物选择要求 1）耐高温热聚合反应，不发生热变性 2）水溶性、稳定性兼顾，在周围组织液内高浓度，又不因接触血液、脓液以及纤维素而失活 3）变态反应率低，无其他毒副作用 4）对感染谱内菌株有敏感抗菌性能,抗生素骨水泥,目前临床选用过的抗生素 庆大霉素、万古霉素、克林霉素、头孢噻吩、头孢呋辛、妥布霉素、苯唑西林、复方新喏明等,低剂量抗生素（FDA）浓度低于1：40,抗生素骨水泥应用指南,预防性使用,低剂量 （0.5-1：40）,翻修髋/膝 初次高危患者 感染后遗症 AS 类风关,二期翻修固定,治疗性使用,Spac
8、er,感染髋,3.6g/40g高浓度骨水泥,1-2g/40g高浓度骨水泥,Jiranek JBJS 2006，88A,非骨水泥型假体Cementless Fixation,长期随访结果令人满意 年轻要求高 术后需保护行负重6周 压配固定 生物愈合固定 HA 表面多孔,固定方式选择股骨侧,骨床：皮质骨指数,股骨近端开口指数,骨水泥和非骨水泥髋臼均有非常好的临床随访结果 考虑翻修和骨量情况，非骨水泥型髋臼存在优势,固定方式选择髋臼侧,最常用的头臼界面 聚乙烯磨损引起微粒病是无菌性失败的主要原因,关节界面金属对聚乙烯,关节界面金属对聚乙烯,聚乙烯磨损导致骨溶解,影响聚乙烯磨损的因素 体重、性别 年龄
9、和活动能力 假体选择（头大小等） 消毒方式（隔绝氧气）等,关节界面金属对聚乙烯,高交联,高交联聚乙烯降低Poly磨损,应用目的 认为可以降低聚乙烯磨损 临床没有取得广泛共识 Clarke（2001）降低金属聚乙烯50的磨损 Martell（2003）磨损同金属聚乙烯 陶瓷高交联聚乙烯反而可以破坏高交联的特性,关节界面陶瓷对聚乙烯,CA.CatesCurrent Opinion in Orthopaedics 2005, 16:2124,Wiles1938年最先应用 McKee1950年改进了理念但临床上出现高松动率，导致了30余年的临床放弃使用 近十年临床中长期良好成功率的报道,关节界面金属对
10、金属,临床重新获得认可和应用,临床技术改进 界面高抛光 高球形股骨头 大直径 低Clearence 流体薄膜间隙 适合表面置换,关节界面金属对金属,金属微粒骨溶解反应低于聚乙烯 年轻患者长期应用可能 尚无金属微粒导致癌症、过敏、中毒等,材料：氧化铝、氧化锆 氮化硅、碳化硅 等 Boutin(1970)最先采用氧化铝对氧化铝界面 1983年应用金属shell的陶瓷内衬 三明治结构,关节界面陶瓷对陶瓷,氧化铝对氧化铝 氧化锆对氧化锆 粘着磨损，高磨损和失败 氧化铝对氧化锆 （研究阶段） 材料仍不断改进,关节界面陶瓷对陶瓷,晶粒尺寸,优势 低磨损率 表面光滑抗滑痕 亲水性能，润滑更佳 磨损微粒低溶骨
11、性能,关节界面陶瓷对陶瓷,存在的问题 氧化铝股骨头直径28mm以上，选择度有限 磨损同样存在 微分离，撞击和内衬破裂 手术要求高，外展角,关节界面陶瓷对陶瓷,第一代技术1973-1983 金属对聚乙烯，骨水泥 偏心shell斜面股骨头 第二代技术1983-1993 非骨水泥（Zimmer） 杂合固定+CoCr/PE (Depuy) 杂合固定氧化铝/PE,表面置换Resurfacing Arthroplasty,现代表面置换理念 金属对金属界面 保留髋臼和股骨骨量 生物力学接近生理 髋臼生物固定股骨水泥固定,表面置换Resurfacing Arthroplasty,优势 力学状态生理减少应力遮挡
12、 关节更稳定，脱位少 磨损量低、骨溶解少 手术创伤小，失血量少 栓塞发生率低 下肢不等长情况少 翻修方便,表面置换Resurfacing Arthroplasty,并发症,表面置换Resurfacing Arthroplasty,股骨颈骨折,禁忌症 髋部病理性病变 髋臼和股骨头颈骨量不佳 骨质量不佳（骨质疏松等）,57:93 3y TP.Vail, Clin Orthop 2006,人工髋关节适应症的选择,骨性关节炎Osteoarthritis,关节置换最常见的原因 全美共3200万患者（包括膝），70岁以上患者占人群2030,骨性关节炎Osteoarthritis,手术决定权患者,疼痛评估（
13、中度以上） 每日间歇性出现 高强度运动无法施行 休息和睡眠无法完全缓解 NSAID类药物效果下降 功能障碍（中度以上）,大部分日常活动受限 连续行走能力仅半小时 需要扶拐等辅助步行,JM.Quintana(2000) Rheumatology 39 1234-1241,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis,累及关节结构的晚期类风关,伴骨质疏松，假体固定较难，特别髋臼侧 翻修难度很大,青少年类风关Juvenile Rheumatoid Arthritis,27年后,21.5年后,青少年型远期失败率高,严格掌握指征 非手术治疗无法控制的疼痛和挛缩 几乎丧失行走能力的关节功能,注意假
14、体选择和技术 Charnley技术仍被认为是“金标准”,关节本身问题 中度以上疼痛 严重的关节功能受限 关节外的问题 进展性的腰背痛（AS） 对侧髋的加速病变 同侧膝或双侧膝的加速退变,僵硬髋Ankylosed Hip,手术时机的介入需个体化综合考虑,手术技术要求高 并发症多 高的感染率（2-4） 高脱位率（2） 高的远期失败率 10年翻修率17-18 坐骨神经并发症（5-7） 高的骨溶解和磨损 10年翻修率50患者溶解灶,僵硬髋Ankylosed Hip,Kim 2003，Joshi 2002,分期和临床决策 期： 轻微或不明显 髓芯减压 期： 股骨头内囊肿空洞 髓芯减压 并周围硬化带形成
15、腓骨移植 股骨头无塌陷 截骨 期： 股骨头外形破坏 腓骨移植 关节间隙正常 关节置换 期： 塌陷、扁平、间隙 关节置换 狭窄，继发关节炎 间充质干细胞,股骨头坏死Femoral Head Necrosis,股骨头坏死Femoral Head Necrosis,期,期,期,细菌性炎症后遗症Postseptic Arthritis,Type,Type,Type,型：股骨头、颈吸收，股骨上移，髋臼发育不良，股骨髓腔细小 型：股骨髓腔正常，余同型 型：关节完全破坏，股骨和髓腔形态发育正常,细菌性炎症后遗症Postseptic Arthritis,围手术期感染状况评估,术前：术前8周，关节穿刺评估 术前血液检测：RT、ESR、CRP 术中：抽吸关节内液体、涂片 组织培养（有氧、无氧、结核） 术中组织冰冻切片 组织标本留样常规切片,细菌性炎症后遗症Postseptic Arthritis,经术前筛查：再感染风险同常规 病患年轻，松动率高于常规 、型手术难度大，注意假体选择和手术技术,结核Tuberculosis,髋关节结核分期,临床特点 放射学特点 期（滑膜炎） 屈曲、外展、外旋 关节密度模糊 有所增加 骨质疏松 期（关节炎早期）屈曲、外展、内旋 骨质疏松、髋臼 轻度受限 股骨头内病灶 关节间隙正常 期（关节炎期） 屈曲、外展、内旋 关节表面破坏 受限
