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1、危重病人营养,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的稳定（内稳态）,第一节 基本概念,一、正常成人营养物质和能量代谢 二、营养评定,一、正常成人营养物质和能量代谢,氨基酸 Amino Acid 作用 内源性蛋白合成 synthetizing of endogenous protein 氧化分解 oxygenolysis: 合成含氮 代谢产物 synthetizing of metabolites:,脂肪 Fat,Fat: 20% 25%BW 最大的能源 EFA: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸 细胞膜的重要
2、组分 磷脂 + 游离胆固醇 甾体和性激素的前体 - 胆固醇 人体内转运 - 各种脂蛋白(CM, VLDL, LDL, HDL),碳水化合物 Carbohydrates,Glucose 肝糖原 (hepatic glycogen) 200g , 肌糖原(muscle glycogen) 300g 24小时饥饿即可把肝糖原耗尽 正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量 最低需要量: 100 150 g/d,能量消耗的有关概念,基础能量代谢消耗 食物的特殊动力作用 静息代谢能量消耗 体力活动能量消耗 总能量消耗 呼吸商,基础能量代谢消耗,Basal
3、 Metabolic Energy Expenditure, BMEE 定义 清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响 与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关 测量 Harris-Benedict公式 BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female BEE = 22.1 + 31W + 1.16A 婴儿 能量测定仪（代谢车 ）,食物的特殊动力作用,Specific dynamic action ,SDA 定义 摄食之后额外增加的热量需要（caloric requir
4、ement） 因素 1 食物的性质cibarian nature 混合膳食时占总热量的10% 2 体力活动physical work,静息代谢能量消耗,Resting Metabolic Energy Expenditure, BMEE 定义 餐后2h以上、合适温度、平卧30min后的能量消耗 因素 体细胞总量 total body cell 食物的性质 体力活动,食物的特殊动力作用,基础能量代谢消耗,静息代谢能量消耗,REE=BEE应激因素 无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤(中等腹膜炎) 1.25 严重损伤.感染.器官衰竭 1.3 1.6 烧伤面积体表面积的40% 2.0,体力活动
5、能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure, AMEE 某活动持续时间 （分钟）每分钟的能量消耗,总能量消耗 Total Metabolic Energy Expenditure, TMEE =静息代谢能量消耗 + 体力活动能量消耗,呼吸商 Respiratory Quotient , RQ,RQ = VCO2 / VO2 影响因素： 营养成分 脂肪0.71 糖1.0 混合食物0.85 用途： 分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相对比例,二、营养评定,目的 营养不良的诊断； 营养支持的效果； 代谢的改变； 营养支持的预后 方法 主观 ；客观 静态 ；动
6、态 人体测量；实验室测定 脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）,营养评定的方法,躯体测量 生化指标 免疫功能测定 机体组成 氮平衡,躯体测量1,肱三头肌皮肤褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH） 目的 判断脂肪存储量（能量贮备, energy conservation） 方法 肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次 正常 男 12.3 mm 女 16.5 mm,躯体测量2,上臂肌肉周径（臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC）； 上臂周径（ mid-arm circumference， MAC） MAMC = MAC 3.14 TS
7、H 正常 男 24.8 cm，女 21.0 cm 体重下降程度 比较： 理想体重；近期体重；平常体重 影响因素： 肥胖；水肿,评价： 不精确；与总体氮相关较差；敏感性差,生化指标,血清白蛋白（serum-albumin，ALB） 转铁蛋白（transferrin，TFN） 甲状腺结合前蛋白 （thyroxine binding prealbumin，TBPA） 视黄醇结合蛋白retinol binding protein，RBA,半衰期 20天 长 8天 2天 12h 短,敏感性 低 高,意义 反映脏器蛋白,免疫功能测定,迟发型皮肤超敏试验 （delayed hypersenstive ski
8、n test, DH） 了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应减弱 最常用，但也不准确。,总淋巴细胞计数 lymphocyte count 正常值（1.5 3.0109 / L） 随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复,机体组成,肌肉蛋白代谢物的尿排泄率 尿肌苷（carnine）排泄率 肌苷身高指数（CHI）= 24h尿肌苷/预计值 或 理想值 3-甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MT） 肉毒碱 （carnitine）尿排泄率,总体钾 total potassium,与机体细胞总数（BCM）直线相关，也与总体氮（TBN）相关 人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基本不含钾。 体
9、脂总量 = 体重 （总体钾 /68.1） 测定 同位素稀释技术；-中子激活分析技术,氮平衡 Nitrogen Balance,比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标 摄入 与 排出氮量 基本相等蛋白质合成与分解代谢平衡 排出氮 摄入氮负氮平衡， pr分解多于合成,氮平衡,摄入氮量 = 输入氨基酸液总量 + 肠道摄入氮量 24 h 排氮量（g） = 24 h 尿素氮 + 2(粪、汗氮) + 2 (其它尿氮) 氮平衡（g/d）= 摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5,营养不良的分类,蛋白-热量营养不良 （消瘦型营养不良；Marasmus) 低蛋白血症型营养不良 恶性营养
10、不良 （kwashiorkor-like ) 混合型营养不良 （Marasmic Kwashiorkor),营养不良的分类2,蛋白- 热量营养不良 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白 及 免疫功能 基本正常,低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者 外观 及 人体测量值 基本正常 低蛋白血症、免疫功能 明显受损,混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor) 慢性消耗性疾病合并应激,营养不良的预后判断,目的 预测术后并发症的发生和死亡率 应用指标 单项；双项；多项 预后性营养指数（prognostic nutritional index, PNI） = 158 1.66
11、ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%),第二节、肠内营养 Enteral Nutrition , EN,营养及代谢支持的模式 肠内营养(enteral nutrition , EN) 全胃肠外营养 (total parenteral nutrition , TPN) TPN与EN先后或同时进行,营养支持途径的演变 60s 肠外营养占主导地位 80 s中期 认识到 肠粘膜有屏障功能 肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复 营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求 TPN 营养不全，并发症较多 90s 肠外营养进入合理使用,肠内营养备受关注,目前共识,条件允许尽可能经肠道进行营养支
12、持 肠外营养支持要求的营养不高， 周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持 肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养 肠内与肠外营养可先后或同时进行,肠内营养,概念 肠内营养素的成分 肠内营养配方的种类和选择 不同危重病人肠内营养配方特点 肠内营养配方的输入途径和方式 危重病人的肠内营养支持 肠内营养的并发症,概念,定义 经胃肠道或管饲含有各种营养物质成分的液体配方饮食的一种营养支持方式,优点 营养全面 易于消化吸收 抗原性弱 方法简便 价格低 比肠外营养并发症少 安全,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏符合生理 局部营养和促进肠上皮修复的作用 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠
13、道激素 保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位 减少肠道炎性介质的合成,肠内营养应用准则,When the gut works, and can be used safely, use it,当肠道有功能并能安全利用时， 就应当利用它,肠内营养素的成分,蛋白质 来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸 碳水化合物 低渗淀粉、糊精 脂肪 长链/中链脂肪酸 维生素、矿物质 按需供给 水,经肠营养用膳食选择标准,病人年龄 胃肠道功能 蛋白质变应性 脂肪吸收情况 对糖耐受的情况 病人疾病状况,肠内营养膳食的分类,要素膳 (Elemental diet) 由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、电解
14、质，微量元素、Vit等组成 匀浆饮食 由天然事物加工混合匀浆化而成 混合奶,肠内营养途径,鼻胃管 鼻十二指肠 鼻空肠管 胃造口 肠造口,肠内营养投给方法,一次性投入 用注射器经胃管缓注 间歇重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴 持续重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴 连续机械输注（推荐方法） 输注泵,肠内营养的并发症,机械性 脱出、堵塞、刺激 感染性 制剂污染 ；吸入性肺炎 胃肠道 恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留、便秘 代谢性 （少见）,不同危重病人肠内营养配方,肝功能衰竭配方 减少芳香族AA含量，增加支链AA含量 肾功能衰竭配方 只供EAA，减少尿素氮蓄积 呼吸衰竭配方 高脂肪含量，减少糖含量 应激
15、配方 增加支链AA含量，减少蛋白质分解,危重病人肠内营养的几个概念,营养药理学（nutritional pharmacology），近年来多称为免疫营养（immunonutrition） 将某些特异性营养物添加于标准肠内营养或肠外营养中，以达到增强免疫功能和调节炎性反应，保护胃肠黏膜屏障功能等作用。,危重病人肠内营养的几个概念,生态营养（Econutrion） 在传统营养支持治疗的基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有意菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解，改善肠道内环境，最达到维护肠道微生态及肠道功能，改善机体营养状态，降低危重病人之目的。,危重病人肠内营养的几个概念
16、,生态免疫营养（Ecoimmunonutrition） 在免疫营养支持治疗的基础上，增加应用以益生合剂为主的生态制剂以增强营养支持的效果，减少与EN有关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后。 与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以活乳酸杆菌为主的益生菌和以燕麦为主的膳食纤维，能保证各种营养素充分利用的同时，促进应激个体免疫功能的改善及肠道微生态的稳定。,第三节 完全肠胃外营养 (Total Parenteral Nutrition ,TPN),概念 适应证 TPN成分 TPN配制输注 TPN输入途径 并发症,TPN概念,通过胃肠道以外的途径提供全面而充足的热量及各种营养物质，以达到预防或纠正热量、蛋白缺乏所提供的营养，同时增加身体耐受力,TPN 强适应证,肠功能障碍 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它
