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1、创伤性凝血病血制品治疗策略,车祸猛于虎,创伤的危害,2008全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过10万。 中青年致死、致残的首要原因。 出血占死亡的40。,创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）,长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS45的患者60%在一小时内发生。,创伤性凝血病的概念（postinju
2、ry coagulopathy）,创伤后的凝血病表现： 为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、 血小板（PLT）计数 和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。,创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）,严重创伤造成的凝血功能障碍。 表现：死亡三角（三联征 ） 凝血功能障碍 酸中毒 低体温,创伤性凝血病对创伤患者预后的影响,Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44.,创伤性凝血病的原因,组织损伤 休克 血液稀释 酸中
3、毒 低体温 炎症反应,创伤性凝血病的发生率,Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44.,低体温对PC的影响,低体温原因：环境的暴露 骨胳肌产热减少 输入低温液体 影响：T34 凝血酶活性和血小板功能抑制 T32死亡率明显增加,PC实验室诊断,PT APTT TEG,PC与DIC,早期快速识别PC,24H内出血量大于或等于1个血容量 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 入院24H内输血10U,Larson监测,HR110bpm SBP110mmHg BE
4、-6mmol/L HB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%,德国TASH评分,ABC (assessment of blood consumption score),创伤控制性复苏 (damage control resuscitation DCR),允许性低血压 创伤控制手术 止血复苏,止血复苏,尽可能早的使用血液蓟血液制品 治疗已有的创伤性凝血 减少晶体液的使用 防止继发稀释性凝血病,液体复苏的争论,2004 SAFE 2008 Europe,crystal,colloid,Which is heavy?,PC的液体复苏,输什么? 晶体液 人工胶体 红细胞 新
5、鲜全血 红细胞+血浆,PC的液体复苏,何时输? 兼故患者血流动力学情况 不同地点,红细胞,欧洲指南推荐将血红蛋白维持在70 -90g/L(1C)。 该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care)研究。 尽管该研究是混合病例，但对其中203例创伤患者资斜的亚组分析显示2，采用严格输血(血红蛋白70g/L)较采用宽松输血(血红蛋白 100g/L)预后好且安全。 多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高。,虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到
6、的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持Hb在100g/L左右的水平。 研究发现，血红蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大脑氧供得到改善。 另一项TBI患者的研究中，输注1 -2个单位的红细胞使血红蛋白暂时(3 -6小时)保持在90g/L左右，也可使75%患者的大脑氧供12得到改善。 也有研究发现，Hct 30%持续的天数与神经功能改善程度相关; 另一项较大样本(1150例)的TBI研究显示13，输血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并发症。看来对这个问题还没有确切结论，无法在指南中提出特殊意见。,红细胞-合并创伤性脑损伤,红细胞,红细胞,长期预后 短期情况 DO2=1
7、.34*HB*SATO2+0.0031*PO2 输血风险,红细胞,允许性低血压 允许性低热卡 允许性高碳酸血症 允许性低HCT?,血浆,新鲜液体血浆（FLP） 新鲜冰冻血浆（FFP） 普通冰冻血浆（FP）,血浆与红细胞比例,1:4 2:3 Hirsberg在2003建立数学模型 1:1 Borgman降低死亡率和住院日 1:1:1 重组全血,血浆,欧洲指南的推荐意见是:大出血患者早期应用新鲜冰冻血浆治疗(IB) ，初始剂量 为10 -15ml/kg，追加剂量取决于凝血监测以及其他血制品的输注量(IC) 。,血浆与红细胞比例,怎么办? 代偿情况不一致 输多风险增加 目标为导向的输注 TEG,血小
8、板,欧洲指南推荐输注血小板目标是50*109/L (1C)。 轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50 X 109/L时，其功能使呈指数性下降3841，从而导致出血风险和倾向明显增加。 尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率42。,血小板,如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加(在大出血患者会普遍存在) ，血小板的功能将受到损害，故主张将维持血小板的阔值提高到75109/L45，46;,血小板,Gunter OLJr,et al.J Trauma,2008,65:527-534,血小板,输注血小板
9、的初始剂量为1个单采( aphaeresis)血小板(2C)。 （1）不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大; （2）血小板并不全部参与到循环中，有相当部分(约33% )被羁押在脾脏; （3）部分血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因(如药物、DIC等)而被受者破坏或消耗掉。,血小板,“提取率”或“矫正的血小板增加指数( corrected cunt increme时，CCI) ”。 计算公式如下: CCI = (输注血小板后增加的量) x体表面积/输 入的血小板量。,纤维蛋白原,PC通常存在低纤维蛋白原血症 大出血时，纤维蛋白原常是最早出现严重下降的凝血因子 出血严重性及过程相
10、关,纤维蛋白原,冷沉淀 200-300mg/U 纤维蛋白原,纤维蛋白原,目标：1.52.0g/L，使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗(IC)。 开始的纤维蛋白原剂量为34g或冷沉淀50mg/kg，大约相当于70kg成人15 -20单位. 并建议根据实验室纤维蛋白原检测结果以及血栓弹力图监测 指导再次用量(2C)。,rFa,FOX发现DCR中rFa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病 在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率 PH7.2 PLT100*109/L SBP90mmHg使用rFa效果欠佳,其他,低体温 酸中毒 Ca2+0.9mmol/l,抗纤溶,2006年Mangano：抗纤溶剂对非纤溶亢进无效，过量有血栓形成倾向，与其他止血药合用可诱发缺血性心肌病,抗纤溶,CRASH-2 Trial 2010 lancet,抗纤溶,CRASH-2 Trial证实： 两组在AMI、IS方面无差异 对输血量的影响没有差异 建议：应用抗纤溶制剂每年全球科挽救7-10例创伤患者,创伤控制性复苏,谢谢！,
