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1、,危重症患者的评估与观察记录,主,要,1,2,3,4,5,6,护理评估的概念目的,护理评估内容,护理评估方法,危重患者评估,常见危重症处理,护理记录,内,容,护理评估概念,护士用自己的感官或传统的工具,找出患者正常或异常征象提出问题,细致的观察,系统的检查,护理评估的目的,1、为作出正确的护理诊断提供依据 2、验证护理效果 3、提高护理质量。护理人员通过对护理工作的自我评价、同事、护士长或护理部的评价等，不断改进护理服务的内容和方法，达到提高护理质量的目的。 4、积累护理经验。护理人员通过护理评估记录，可积累护理经验，为护理研究和发展护理理论提供资料。,护理评估内容,生命体征,病情,专科护理,
2、对症处理,治疗效果,管道,环境安全,心理,护理 评估,注意轻重缓急,护理评估的方法,直 接 评 估,间 接 评 估,护理评估的方法,问,触,嗅,叩,视,01,听,02,04,05,06,03,直接评估,间接评估法,01,02,03,04,监护仪,治疗仪器,实验室检查,影像学资料,危重患者评估,入科前评估 入科时评估 病情变化时评估,危重患者评估,入科前评估,接到患者准备入科的通知,了解患者来源、入室的原因、基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器,根据病情备物：心电监护、吸痰、吸氧用物、急救用物、药品等,危重患者评估,入科前评估,急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者，请问你如何沟通？,情景
3、,危重患者的评估,入科时评估,患者，男，58岁，神志不清6h入院，急诊CT示大面积脑梗塞，浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射迟钝。鼾声呼吸，血氧饱和度88%，血压195/110mmHg。,简要病史,危重患者评估,入科室时评估 遵循A-B-C-D-E顺序系统 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环评估 D-神经损伤情况 E-全身检查,危重患者评估,入科时评估 评估的主要内容包括气道的完整性、呼吸和循环状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题均要立即进行复苏治疗。,危重患者的评估,入科时评估 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊、听诊发现气道是否梗阻。 视诊时还要注意心动过速
4、、呼吸频率、大汗、三凹征等。,危重患者评估,入科时评估 气道 听诊时需要注意有无喘鸣音。注意： 1、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2、SPO2正常不能排除气道阻塞 3、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失代偿 4、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止,思考,如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？,危重患者的护理评估,入科时评估 呼吸 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是，呼吸进入异常晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。,危重患者护理评估,入科时评估 循环 对循环状态的初始评估不仅应重视血压，二更需要重视组织灌注状态。由于
5、代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。,危重患者护理评估,入科时评估-循环 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差及少尿。一旦患者出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过心率，肢端温度及中心静脉压，可以对休克种类作出初步判断。,危重患者评估,入科时评估-神经损伤程度 是否有呼唤反应、意识、对疼痛有无应答、Glasgow评分等。 意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗尽或严重的神经系统疾病。,危重患者评估,入科时评估 全身检查 脱去患者全身衣服，或查找受损部位，如有颈椎或脊椎损伤时，注意制动。,危重患者评估,患者留置经口气管插管12h后，
6、出 现以下情况，你护理该患者，应该 怎么做？ 尿量连续2h15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警,病情变化时评估,情景,危重患者评估,病情变化时评估 当病人出现病情变化时，先解决最危急状况。,ONE,TWO,THREE,FOUR,急性肾功能衰竭,脑复苏,休克,有效清理呼吸道,危重患者评估,FIVE,各种实验室检查,提示病情可能急剧恶化的临床表现,血压 SBP90或MAP70mmHg 心率 HR150或50bpm 呼吸 R 30或8次/min 清醒程度 GCS 12分 少尿 尿量0.5ml/Kg/min 血Na 120或150mmol/L 血K 2.5或6mmol/L 血碳酸氢跟
7、 18mmol/L,常见危重症处理,A.窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R道梗阻） B.大出血与休克（短时间内急性出血量800ml) C.C1.心悸 C2.昏迷 D.正在发生的死亡,常见危重症处理,A.呼吸困难 -端坐卧位 -立即开放气道 -给予有效吸氧,常见危重症处理,B.大出血 -立即彻底止血 -快速建立多路有效静脉通路 -快速补液扩容,常见危重症处理,C1 -端坐卧位 -有效吸氧 -建立有效静脉通路,C2 -开放气道 -有效吸氧 -建立有效静脉通路,常见危重症处理,D.濒死状态 -立即呼救、仰卧位 -尽快徒手心肺复苏 -电击除颤+复苏药物,常见危重症处理,最基本的五项急救首要措施
8、 -适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道通畅 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应畅通可靠 （5）纠正水电解质酸碱失衡酌情静脉输液（可多选平衡盐液和糖水）,小结,危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救,在一定程度上提高了护理安全性。,有经验的护士是最好的监护仪!,危重患者的 病情记录,危重患者的病情记录,危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本
9、原则。,及时,护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。 抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,准确,记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。,如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对
10、手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。,完整,如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等,完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。,简要,记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰,如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。,清晰,书写字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。,（一） 操 作 方 法,谢 谢 聆 听！,
