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1、健康管理在社区的应用,主讲人：黎婷,一、社区的健康管理 定义： 运用预防医学、临床医学、社会科学和管理学等各种技术和知识 以社区卫生服务中心（站）为工作平台 对社区内的居民提供健康监测、健康风险评估、健康教育、健康干预、疾病管理等技术服务。 目标： 将公众的健康状况低风险化。 特点： 覆盖社区中每一个人 提供终身的、系统的、便捷的健康管理服务。,社区健康管理实施的支持环境 政策上：依据国家方针、扶持性政策； 资源上：争取社区领导理解和支持； 利用社区公共卫生的经费支持； 利用社区卫生服务中心（站）的工作平台和受众 资源； 利用社区内各部门、环境资源等 技术上：依靠各种技术性专业文件的规范性指导
2、； 争取上级业务技术部门的技术指导； 发挥社区健康管理师人际沟通技巧； 宣传上：利用宣传媒体的正面报道； 利用公共卫生宣传栏； 树立社区内成功案例的榜样等。,目前我国社区健康管理的主要模式： 1、生活社区针对不同的人群开展有针对性的健康管理。 如按生命各阶段的生理、心理、社会特征进行分类或分层， 如：婴幼儿、儿童、少年、青年、中年、老年； 孕产妇、乳母； 慢性病人群等（慢性病人群又可按不同病种进行分类管理） 2、功能社区按环境或职业不同的健康风险因素，采取不同的健康 管理模式。 如学校健康管理、机关单位健康管理、企业健康管理等。,我国社区健康管理的主要内容 1、建立社区居民的健康档案 2、开展
3、居民健康体检服务 3、开展社区健康教育 4、开展社区慢性病综合防治 5、进行社区居民就医指导 6、进行社区其他健康管理服务,慢性病综合防治 集合预防、保健、医疗三大机构，按照慢性病发生发展的自然过程， 采用适宜的预防、保健、诊断、治疗技术，有效地降低慢性病发生、发展，同时有效降低医疗费用。 世界卫生组织特别指出要加强患者和卫生保健人员的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，共同应对慢性病问题。,社区健康管理的主要策略： 生活方式管理（健康教育、健康促进） 健康需求管理（自我保健、就医指导） 疾病管理（六大慢性病的社区综合防治） 其他健
4、康问题管理（残疾、传染病、重症精神病等健康管理、 突发公共卫生事件处理、卫生协管等）,疾病管理策略 1、疾病预防和控制的策略： 1）发现并干预高危人群 2）全人群分类干预 2、疾病监测 通过系统、持续地收集、整理、分析、评价疾病和死亡报告及其他有关信息连续监视疾病的分布和趋势，及时报告上级卫生行政管理部门，并分发给有关人员，以指导疾病防治策略和措施，从而达到控制或消灭可预防疾病的目的。,社区慢性病管理团队,全科医师 / 健康管理师 临床医生（中、西医学）公卫医生 护士 药师 其他辅助人员,社区健康教育和慢病防治指导评价目标： 社区定期举办慢性病防治知识讲座-每月一次； 设立慢性病防治知识宣传栏
5、-每年4-6期； 定期对慢性病患者进行随访，提供个性化健康生活方式指导。 -按不同的分型分级，每1-3月随访一次，随访不满意者半月内回访。 对团队的医护人员进行专业知识培训-每年2次。,二、慢性病社区评估（社区诊断) 诊断评估对象：社区 调查研究方法：定性、定量 目的：摸清社区慢病的分布情况 找出影响本社区人群的主要健康问题 了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供和利用情况 意义：为慢病综合防治规划的制定提供依据。,社区评估内容,社会人口学诊断 流行病学诊断 行为与环境诊断 教育与组织诊断 管理与政策诊断,1、社会人口学诊断 社区特点：社区类型（居民、企业、城市、农村）、 自然资源、风俗习惯；
6、 经济状况: 人均收入、消费支出构成，医疗费用的支付方式、 支付数量和比例等； 人口学特征: 静态：人口规模（数量）、人口的年龄、性别、 文化程度、民族、职业等 动态：人口增长率，人口构成变化（老龄化）,人口数量与构成统计指标 年平均人数=（年初人口数+年末人口数）/2 性别比=（男性人口数/女性人口数） 100 年龄构成比=（某年某年龄组人数/同年总人口数） 100% 老年人口系数=（某年65岁及以上人口数/同年总人口数） 100%， 老年负担系数=（65岁及以上人口数/（15-64岁人口数） 100%,2、流行病学诊断 （1）分析社区中慢病的死亡、现患和发病情况各类疾病死亡、死因构成、慢病
7、死因顺位 某病死亡率=某时期某病死亡数/同期平均人口数 100000/10万 各类疾病现患情况、慢病的现患率和病种顺位 患病率=某时点病人数/同时期平均人口数 比例基数（%， ，1/万等）,3、行为和环境诊断 （1）社区居民关于常见慢病的知识、态度和行 为现状。 （2）与慢病有关的危险因素分布现状。 如吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼、 不合理膳食、高血压、高血脂、生活与工 作的紧张度等情况。 （3）工作生活环境：居住条件、卫生设施、饮 用水、生活用燃料、工作环境污染、大气 环境污染等。,4、教育与组织诊断 在行为和环境诊断的基础上，确定了危险因素、目标人群后，应对健康教育的有利因素和不利因素
8、进行分析，对开展慢病防治相关机构作用和存在的问题进行分析，如社区组织、医疗卫生机构。,5、管理和政策诊断 在上述诊断基础上，分析现有的政策情况（包括国家制定的政策、地方法规、单位和社区规定等）、卫生防病资源配置与组织管理，目前的政策和管理状况对慢病防治的影响，有关部门的协调关系，需要制定的慢病防治政策等。,社区健康管理与慢性病综合防治的关系 社区是个体和群体整合的载体，有共同的环境和文化背景以及可利用的资源。 以社区为背景进行健康管理，能充分利用社区资源，便于对社区共同的健康危险因素进行干预。 健康管理能有效阻止慢性病的发生发展，降低医疗费用 所以社区是慢性病综合防治的最佳场所,社区健康管理的
9、基本步骤 1、组织准备 健康管理的执行者主要是专门的健康管理中心，社区管理部门（如人力资源及福利部门）和社区卫生服务中心。 健康管理中心负责健康管理服务的实施，将对整个健康管理服务进行安排和协调，按所确定的流程及服务指南为参加健康管理的群体安排相应的服务并提供有关材料； 临床医务人员负责进行健康体检，（健康评估等后续管理服务则由健康管理师进行）； 社区管理部门负责社区群体的组织和协助健康管理服务项目的落实。,2、收集信息（建立社区个人健康档案和集体健康档案） 3、评估社区的主要健康问题、健康风险和健康需求。 4、制定社区健康管理方案（包括健康监测、健康教育、 健康干预、效果评估等方案）和实施计
10、划 5、实施社区健康管理方案。 6、评估健康管理效果。,社区健康管理与个性化健康管理的不同之处 1、服务对象是特定的群体 2、健康监测资料复杂（社区卫生资源、社区主要健康问题和卫生需 求、社区健康支持环境等） 3、健康档案包含个人和社区。 4、健康评估难度大，工具不多。 5、健康教育是主要手段。 6、健康管理6大策略都要使用 7、对健康管理师要求高。,目前我国社区高血压、糖尿病健康管理中存在主要问题,高血压、糖尿病患者检出率偏低（人群组织难度大）; 随访服务水平偏低（面对面随访次数不够或不均衡、随访信息记录不全、沟通能力不足、患者依从性差等）; 年度体检不规范（未严格参照健康体检基本要求与项目）; 专业技能不足（诊断评估、个性化药物和生活指导、转诊等方面）; 管理团队不稳定、人员少、常被动应付工作; 对服务站管理和指导薄弱。,
