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1、1,创伤和手术中的出血和血栓问题,上海交通大学医学院 附属瑞金医院（200025） 王鸿利,2,创伤和手术中的出血问题,3,手术前临床评估,（一）病史：必须详细询问出血史，重点询问： 个人出血史： 出血部位：皮肤、粘膜、脏器 出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性 出血症状： 鼻出血：出血不止10min 无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏 拔牙后出血难止/分娩出血过多 手术出血/创伤出血,4,妇女月经史：,家族出血史： 家族成员有类似出血史。 药物史： 是否服用抗血小板药/抗凝药物。 过去疾病史： 易发出血疾病史，如肝病、肾病等。,手术前临床评估,5,（二）体检： 一期止血障碍： 皮肤粘
2、膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。 二期止血障碍： 肌肉、关节、内腔出血。 出血部位、范围、分布 着重指出:无出血症状/体征者不能排除出血病。,手术前临床评估,6,（三）出血的实验室检验：非常重要，切勿忽视。 外科手术异常出血的发生率为0.05%12%。 卫生部2000-412文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用基本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。,手术前临床评估,7,出血的筛选试验,PLT APTT、PT,PLT正常 APTT正常、PT正常,PLT正
3、常 APTT、PT正常,PLT APTT正常、PT正常,PLT APTT、PT,PLT APTT正常、PT正常,PLT正常 APTT正常、PT,PLT正常 APTT、PT,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,（6）,（7）,8,（1）PLT正常，APTT正常、PT正常,PLT正常 APTT正常、PT正常,血管壁相关疾病,正常人,因子缺乏,遗传性,获得性,血小板功能缺陷,血管性血友病 （vWD）,血小板无力症 （GT）,9,（2）PLT，APTT正常、PT正常,PLT APTT正常、PT正常,原发性PLT症,继发性PLT症,10,（3）PLT，APTT正常、PT正常,PLT APTT正常、P
4、T正常,原发性PLT症,继发性PLT症,11,（4）PLT，APTT、PT,PLT APTT、PT,DIC,肝素诱导的PLT症,12,（5）PLT正常，APTT、PT,PLT正常 APTT、PT,常见： 依K因子缺乏症 重症肝病 华法林、肝素 新生儿出血 杀鼠药中毒 阻塞性黄疸 胆道病 抗生素,少见： 因子缺乏症/抑制物 因子缺乏症/抑制物 因子缺乏症/抑制物 因子(Fg)缺乏症 异常Fg血症 抗磷脂综合征(APS) 原发性纤溶症,13,（6）PLT正常，APTT、PT正常,PLT正常 APTT、PT正常,有出血症状： 血友病A/B F/F抑制物 vWD 肝素治疗,无出血症状： 因子、缺乏症
5、PK、HMWK缺乏症 抗磷脂综合征(APS),14,（7）PLT正常，APTT正常、PT ,PLT正常 APTT正常、PT,常见： 获得性因子缺乏症 肝病 依K因子缺乏症 口服华法林,少见： 先天性因子缺乏症 因子 抑制物 某些DIC,15,TEG分析,16,TEG分析,注解： R值： 参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至纤维蛋白形成。 K值： 从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果，即凝血块形成的速率。,17,TEG分析,注解： 值（Angle）： 从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹
6、角。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果。,18,TEG分析,注解： MA值： 描记图上的最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响，其中血小板的作用大于Fg（约占80%）。,19,TEG分析,注解： CI值： 指凝血综合指数，反映样本在各种条件下的凝血综合状态。 3为低凝；3 正常+3，+3为高凝。 CI对血栓和出血的预测具有重要意义。,20,TEG分析,注解： Ly30值： MA值确定后30min内凝血块减少的速率。 Ly307.5%提示处于高纤溶状态。 EPL值： 预测在MA值确定后30min内凝
7、血块将要溶解的百分率（%）。,21,TEG的应用,22,TEG的应用,23,TEG的应用,24,TEG的应用,25,术前已知存在止凝血缺陷 常见于血友病A/B和血小板减少症,26,（一）血友病A/B创伤和手术,27,（一）血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗： 适应症： 有外科手术适应症的血友病A/B均可接收任何外科手术治疗，但必须做好围手术期准备。,28,（一）血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗： 制品的选择和用法： 血友病A：首选浓缩F制品或重组F制品，其次选冷沉淀。一般首剂3040U/kg，以后1520U/kg次，每812小时一次。 血友病B：首选浓缩凝血酶原复合物(PCC)，其次
8、选重组的F制品。一般首剂4050U/kg，以后1020U/kg次，每12小时一次。 其它制品： 重组人活化因子制品(rhFa)；新鲜冷冻血浆(FFP)/新鲜血浆,29,（一）血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗： 欲达血浆止血水平：,30,（一）血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗： 评价 必须做好充分准备：术中认真止血，术后密切观察。 围手术期检测指标：临床出血情况，检测F:C、 F:C水平，可酌情应用辅助止血药物 特殊情况（抗F / F抗体），需特殊处理。,31,（二）血小板减少症创伤和手术,适应症： PLT70109/L，不应接收手术。 临床有出血症状，PLT 50109/L或临床无
9、出血症状，而PLT 20109/L，应输血小板悬液。,32,（二）血小板减少症创伤和手术,剂量与方法： 浓缩血小板： 以10个人份为一袋，含血小板数21011个/袋，一袋血小板可升高循环血小板约16109/L。 单采血小板： 一次获得的血小板(袋)含2.51011个/袋，可升高循环血小板20109/L。通常每次输12袋即可达到手术要求。,33,（二）血小板减少症创伤和手术,评价： 输后1h和4h，各测PLT一次，使PLT升至50109/L 。 输注无效需考虑抗血小板抗体存在，必要时用糖皮质激素和免疫抑制剂。,34,术前未知存在止凝血缺陷 常见于创伤/手术过程中并发弥散性血管内凝血(DIC)和术
10、前未诊断的血管性血友病(vWD),35,（一）DIC,体外循环 心脏手术 器官移植 广泛肿瘤手术 其它,原发疾病：常见大型手术。,36,（一）DIC,临床表现： 出血 广泛性渗血，占84%98%。,出血,纤溶,血小板/功能,血管内皮损伤,凝血因子,FDPs,渗血不止,MSOF,休克发生,37,（一）DIC,临床表现： 休克 复杂而难治，占40%65%。,38,（一）DIC,临床表现： 微血管栓塞 广泛，多脏器，占50%78%。,栓塞,内皮细胞脱落,血小板聚合体,纤维蛋白聚合体,白细胞-内皮细胞,sFMC沉积,微血栓综合征/DIC,MSOF,39,（一）DIC,临床表现： 血管内溶血 微血管病性
11、溶血，占10%20%。,溶血,网状内皮清除能力,缺氧/酸中毒,RBC破坏,自由基,RBC碎片,纤维蛋白沉积,磷脂微粒促凝血,RCB变形/破坏,白细胞改变/补体活化,游离Hb 结合珠蛋白,RBC变形,40,（一）DIC,多器官功能衰竭（MSOF）,心血管系统衰竭 心率5次/min 平均动脉压49mmHg(6.53KPa) 发生室性心动过速和（或）心室颤动 血清pH7.24，PaCO249mmHg,41,（一）DIC,呼吸系统衰竭 呼吸频率5次/min或49次/min PaCO250mmHg（6.673KPa） AaCO2350mmHg（46.7KPa） 连续4d依赖呼吸机,多器官功能衰竭（MSO
12、F）,42,（一）DIC,肾功能衰竭 尿量479ml/24h或159ml/8h 血清BUN35.7mmol/L（100mg/dL） 血清肌酐309.4mol/L（3.5mg/dL）,多器官功能衰竭（MSOF）,43,（一）DIC,血液循环衰竭 WBC10109/L（1000/L） BPC20109/L（20000/L） Hct20/dL,多器官功能衰竭（MSOF）,44,（一）DIC,神经系统衰竭 Glasgow昏迷分数6（24h内禁用镇静剂）。 睁眼：自发性4分；语言指令3分；刺痛刺激2分；无反应1分。 运动：服从语言指令6分；对疼痛刺激起反应：局部疼痛5分，屈曲-伸直4分，去皮质强直3分，
13、去脑强直2分，无反应1分；不自主运动4分。 语言：能对话并正确回答问题5分，能对话但回答有不同程度错误4分，有语言但无法对答3分，有呻吟声或哼声但无可识别的语言2分，无反应1分。若已行气管插管，则用临床观察判断言语反应如下：无反应1分，对话能力可疑3分，似能对话5分。,多器官功能衰竭（MSOF）,45,（一）DIC,实验检测： 单项指标在DIC诊断中的效能,46,（一）DIC,实验检测： 实验室检测的优化组合,47,（一）DIC,DIC的诊断： 临床分型（期）,非显性（non-Overt）DIC：指止、凝血功能处于代偿状态的DIC。 显性（Overt）DIC：指止、凝血功能处于失代偿状态的DI
14、C，又分为两个亚型： （1）可控制显性DIC：指微血管体系调节功能的抑制为暂时的，当致病因素（前置胎盘、误型输血等）迅速解除后，微血管体系的功能在短期内可以恢复。 （2）非控制显性DIC：指微血管体系功能严重受抑，并有炎症-凝血网络的损害或破坏，病变呈恶性进展或难逆性转归状态（严重感染、严重创伤、大型手术、恶性肿瘤等）。,48,（一）DIC,DIC的诊断： 显性DIC的积分诊断标准,49,（一）DIC,DIC的诊断： 非显性DIC的积分诊断标准,50,（一）DIC,DIC的诊断： 厚生省的DIC诊断标准（1999）,51,（一）DIC,DIC的诊断： 厚生省的DIC诊断标准补助检测成绩结果,S
15、FMC阳性 D-dimer高值 TAT高值 PIC高值 随着病情发展，DIC点数增加， PLT，Fbg急剧减少，FDP增加 抗凝固疗法带来的的改善,对于疑似DIC的患者，符合2项以上（+）即可判定为DIC,52,（一）DIC,DIC的诊断： 急性期DIC诊断标准（日本，2006）,应鉴别的疾病与病症 诊断时以下类似DIC检查结果及症状的疾病、病症应充分 注意识别。 1血小板减少 a）稀释、分布异常（大量出血、大量输血、输血等） b）血小板破坏的亢进 c）骨髓抑制、血小板生成素产生低下引起的血小板增加 d）伪性血小板减少 e）其他 2PT延长 3FDP上升 各种血栓症创伤治愈过程胸水、腹水、血肿 抗凝剂混入纤溶疗法等 4其他,53,（一）DIC,DIC的诊断： 急性期DIC诊断标准（日本，2006）,SIRS的诊断标准 （SIRS:全身性反应症候群） 体温 38，或36 心跳数 90分 呼吸数 20回分、 或PaCO232mmHg 白血球数 12,000/mm3、 或4,000mm3 或幼小球数10,54,（一）DIC,DIC的诊断： 急性期DIC诊断标准（日本，2006）,55,（一）DIC,DIC的诊断： DIC诊断标准的比较（日本，2006）,56,（一）DIC,DIC的治疗： 治疗原则,序贯性、及时性、个体性和动态性。 支持生命治疗 去
