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1、第八讲 内经病证理论的临床运用(一) 内经论病,一是论述学术理论时所连带提及,如生气通天论“煎厥”和“薄厥”、太阴阳明论“四肢不用”、邪客论“不瞑不卧”(不寐)等,不仅说明中医理论与临床的密切关系,其中亦不乏切于临床实用者.另一部分是以病或证为单位,综合论述其病因病机以及诊治法则,如素问 热论、痹论、痿论及灵枢癫狂、水胀、痈疽等诸多篇章,所言治病方法虽多以针刺为主,但其理论和原则颇有切实指导意义,为后世所遵循引用.,一、“五脏六腑皆令人咳”和“聚于胃,关于肺” 1、五脏六腑皆令人咳 咳论:肺之令人咳,何也?岐伯对曰:五藏六府皆令人咳,非独肺也.帝曰:愿闻其状.岐伯曰:皮毛者,肺之合也,皮毛先受
2、邪气,邪气以从其合也.其寒饮食入胃,从肺经上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳.五藏各以其时受病,非其时各传以与之.人与天地相参,故五藏各以治时感于寒则受病,微则为咳,甚者为泄,为痛.乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之.,脏象1,(1)咳嗽病位在肺,病机则“非独肺”也 咳为肺之本病,临床上咳证亦以肺咳为多见. 肺咳病机:形寒饮冷则伤肺(邪气脏腑病形) 风寒邪气从皮毛(肺之合)内侵于肺 寒饮食入胃,从肺脉影响于肺(肺寒),外内合邪 因而客之,(2)他脏受邪,传于肺而为咳 五脏各以其治时感寒受病,甚则为泄为痛,微则传与肺而为咳 乘秋肺先
3、受邪 乘春肝先受邪而传肺 乘夏心先受邪而传肺 乘至阴脾受邪而传肺 乘冬肾先受邪而传肺 理论根据:人与天地相参;五脏相通 意义:用脏腑相关的整体观念认识咳证病机,辨证论治咳证.(肝火犯肺、脾虚痰湿、肾不纳气),病案举例 名医类案:中书鲍希伏素阴虚,患咳嗽,服清气化痰丸及二陈、芩、连之类痰益甚,更用四物、黄柏、知母、元参之类,腹胀咽哑,右关脉浮弦,左尺脉洪大.薛曰:脾土既不能生肺金,阴火又从而克之,当滋化源.朝用补中益气加山萸、麦冬、五味,夕用六味丸加五味,三月余,喜其慎疾,得愈.,临证指南医案:颜氏,久有痛经,气血不甚流畅,骤加暴怒,肝阳逆行,乗肺则咳.病家云:少腹冲气上干,其咳乃作.则知清润肺
4、药,非中窾之法.今寒热之余,咳声不扬,但胁中拘急,不饥不纳,乃左升右降不司旋转,而胃中遂失下行为顺之旨. 古人以肝病易于犯胃,然则肝宜用泄,胃腑宜通,为定例矣.桑叶、丹皮、钩藤、茯苓、半夏、广皮,威喜丸(茯苓、黄蜡).,林建德内科临证经验集 “肝火咳嗽:呛咳气逆,咳引胸胁痛,痰黄粘稠,或痰血、咯血,面红,咽干,心烦口渴,舌边红,苔黄干.” “清肝宁肺:适用于肝火犯肺,气逆咳嗽. 青黛钱半、桑白皮四钱、焦山栀三钱、生蛤壳四钱、代赭石四钱、白芍三钱、黄芩三钱、知母三钱、元参三钱.”,2、六腑咳和“聚于胃,关于肺” 咳论:五藏之久咳,乃移于六府.脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出.肝
5、咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁.肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢.心咳不已,则小肠受之,小肠咳状,咳而失气,气与咳俱失.肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺.久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮.此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾,而面浮肿气逆也.,(1)六腑咳的病机和病候 病机:五脏之久咳,乃移于六腑 脏病及腑,腑脏同病,与脏病出腑(由里出表)不同. 病候: 膀胱咳:咳嗽而遗尿. 久咳而遗溺才是膀胱咳 三焦咳:(久咳不已),咳而腹满,不欲食饮,(此皆聚于胃,关于肺,)多涕唾而面浮肿气逆.,病案举例 某,脉弦右甚,嗽,午后潮热,便溏畏风,以大肠嗽治之. 生于术(苍术
6、)一钱半、茯苓三钱、赤石脂一钱、禹余粮二钱、姜汁四分、大枣三枚.又,照前方加白芍、炙甘草.又,脉数,右长左弦,上咳下溏.生于术一钱半、茯苓三钱、炙草五分、木瓜一钱、姜汁四分、大枣肉四钱. 临证指南医案,参考资料秦伯未内经类证:咳嗽是呼吸系统疾患,内经分为五脏六腑咳,是从兼证上加以区别,所以特别指出此皆“关于肺”作为提纲.但是我们决不能仅注意肺脏局部而忽视了这些兼证,并且有些咳嗽往往由内脏失去平衡而引起,例如心火偏旺、肝气冲逆、胃寒停饮等,均能发生咳嗽,故必须寻求主因,标本兼顾.例如有一病人咳嗽阵作,愈来愈繁剧,咳时小便不禁,根据肺为水之上源,膀胱为水之下流,用五苓散加党参,二剂即溺止咳稀.又如
7、另一患者久咳不停,咳时频转矢气,且欲大便,根据中气虚弱,土不生金,用补中益气汤加麦冬、五味子,一剂便见减轻.,(3)聚于胃,关于肺 原指三焦咳,但三焦咳是五脏六腑久咳不已而致,故亦是对久咳病机的说明. 痰湿咳嗽(如慢性支气管炎)的主要病机:久咳致脏腑功能障碍,三焦气化失常,水谷不化精微,津液凝聚成痰,聚于胃,经肺脉上关于肺,肺失宣肃,咳嗽而多涕唾,面浮肿气逆. 有人据“形(皮毛)寒饮冷则伤肺”,“外内合邪”而致咳,认为是对咳嗽病机的概括,但与“五脏六腑皆令人咳”的观点不合. 参考资料林珮琴类证治裁:“盖肺为贮痰之器,脾为生痰之源,而肾与肺实为母子也.因痰而致咳者,痰为重,主治在脾;因咳动痰者,
8、咳为重,主治在肺;无痰干咳者,阴虚为重,主治在肾.,二、内经对痹证病因病机的认识 痹论为内经专论痹证篇章,所论病因病机、证候及治疗法则等,对后世辨治痹证极具指导意义. 1、痹证的病因病机 痹论:风寒湿三气杂至,合而为痹也.其风气胜者,为行痹;寒气胜者,为痛痹;湿气胜者,为著痹也. (1)痹证的病机 “痹”的含义:阻塞不通. 痹证:广义指各种营卫气血痹阻不通病证(如五脏六腑痹、胸痹).狭义指由于邪气痹阻营卫气血而躯体疼痛、活动受限的病证(后世多用此义). 痹证病因病机:风寒湿三气杂至合而为痹. 病因:感受风寒湿邪.(外因.内因:“阴气者,静则神藏,躁则消亡.饮食自倍,肠胃乃伤.”常指脏腑痹) 病
9、机:风寒湿气杂至痹阻经络,凝滞营卫痹证. 三气杂至才合而致痹.单一风、寒、湿邪不一定致痹,(2)行、痛、着痹的病机及证候特点: 在“风寒湿三气杂至合而为痹”的基础上: 风气偏胜:行痹 疼痛游走无定处 风痹 风性善行数变 寒气偏胜:痛痹 疼痛较甚,痛处固定 寒痹 寒性收引凝滞,气血不通 湿气偏胜:着痹 痛处重滞肿胀,顽麻不仁 湿痹 湿性重浊粘滞 意义: 三痹均在风寒湿气杂至基础上某一邪气偏胜而致,提示治疗必须既三邪并祛,又着重祛除偏胜邪气 从病候探求病因(审证求因).,医宗必读:内经论痹,四时之气,皆能为邪;五脏之气,各能受病.六气之中,风寒湿居其半,即其曰杂至、曰合,则知其非偏受一气可以致痹.
10、又曰风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹,即其下一胜字,则知但分邪各有轻重,未尝非三气杂合为病也治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也.治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温不能释其凝寒之害也.治着痹者,利湿为主,袪风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也.,2、痹证的分类 痹论:以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹.帝曰:内舍五藏六府,何气使然?岐伯曰:五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也.故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于
11、邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺.所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也. 痹证的分类: (1)按证候特点分行痹、痛痹、着痹(按感邪偏胜分,即风痹、寒痹、湿痹;后世通常的分类方法) (2)按病变部位分: 五体痹:皮痹、肌痹、骨痹、脉痹、筋痹 病机:五脏主令之时感邪,所合五体受病. 病候:痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒. 五体痹与行、痛、着痹是从不同角度对肢体痹的分类,并不是三痹之外另有五体痹.,五脏痹 病机:五脏自身精气内伤邪气乘虚内侵五脏. 外因:“五藏皆有合,病久而不去者,内舍于
12、其合也.”“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也.” 内因:“阴气者,静则神藏,躁则消亡.”精气内伤 后世对五脏痹病名较少应用.心痹类似风湿性心脏病,肾痹颇类强直性脊椎炎,肺痹临证指南医案曾提及,颇类急性肺炎. 六腑痹 病机:“其客于六府者,何也?岐伯曰:此亦其食饮居处,为其病本也.六府亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其府也.” 饮食居处失常六腑气机紊乱(内因)风寒湿气(外因)循俞而入,各舍其腑. 六腑痹病名后世亦较少用(肠痹、胞痹 偶用),3、营卫气与痹证的关系 痹论:荣卫之气,亦令人痹乎?岐伯曰:荣者,水谷之精气也,和调于五藏,洒陈于六府,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五
13、藏,络六府也.卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹.逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹. (1)荣卫的性质和功能: 荣:水谷之精气(性精专和柔)和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉(与津液和合为血)循脉上下,贯五脏,络六腑(滋养脏腑及全身组织). 卫:水谷之悍气(性慓悍滑疾)不能入于脉循皮肤之中,分肉之间(温养肌肤,御抗外邪),薰于肓膜,散于胸腹(温养胸腹腔中脏腑).,(2)荣卫与痹证的关系： “逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”:荣卫运行正常,不为邪气痹阻则不致痹. 提示:痹证乃因风寒湿气痹阻荣卫气机,致荣卫气
14、运行失常而产生(痹证病机之一) 意义:提示治疗痹证必须注意补益营卫或调畅营卫气机(行气活血). 例:医门法律三痹汤治血气凝滞,手足拘挛,风寒湿三痹:参 芪 归 芎 芍 地 杜仲 续断 防风 桂心 细辛 茯苓 秦艽 川牛膝 独活 甘草 姜 枣 4、痹证的各种兼证的病机 痹论:痹痛者,寒气多也,有寒故痛也.其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不荣,故为不仁.其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也.其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热.其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也.,痹证因病理从化而出现的各种兼见病候 痛:寒气多(寒邪偏胜、体
15、质阳虚里寒).肢体失于温煦,气血凝滞不通,筋脉收引拘急. 不痛不仁:病久入深,荣卫衰少,运行不畅(经络空疏故不痛;皮肤不营故不仁.病情更深重) 寒(形寒畏冷):阳气少,阴气多(体质阳虚阴盛),与病(阴寒之邪)相益. 热(痹热):阳气多,阴气少(体质阴虚阳盛),病气胜,阳遭阴(受邪后阴不胜阳,邪从阳化热). 多汗而濡:阳气少,阴气盛(体质阳虚阴盛,兼逢湿气盛),两气相感. 临床意义： (1)上述兼证主要与体质有关.后世除风、寒、湿三痹外,尚有“热痹”,其病机是感受风寒湿邪后,由于阳盛阴虚体质而化热,而非感受热邪,治疗须在宣痹基础上清里热(如桂枝加白虎汤). (2)痹证后期疼痛不显而麻木加重,常因
16、病久经络空疏、营卫虚衰所致,不一定是病情减轻.,5、痹证的针治法则 痹论:以针治之奈何?岐伯曰:五藏有俞,六府有合,循脉之分,各有所发,各随其过则病瘳也. 针刺是治疗痹证的有效、常用方法,本段所言,为痹证针刺治疗的取穴依据: 五脏痹刺五输穴的“俞穴”,六腑痹刺“合穴”,五体痹则按病变所在针刺经过该部位经脉的腧穴.(根据痹证分类取穴) 根据病变所属脏腑取其五输穴中的俞、合穴,并根据病变部位取行经该部的经脉的腧穴.(整体取穴与局部取穴配合.主要指五体痹,例:筋痹取肝俞太冲,若病变位于下肢后侧,并可取环跳、承扶、委中.),病案举例 族妇.右臂痛不能举,此为肢痹.用舒筋汤:片姜黄、当归、羌活、炙草、姜渣、海桐皮,加桂枝,四五服渐瘳.凡筋得寒则急,得热则纵,緛短为拘,弛张为痿.风寒湿三气杂至合而成痹.风胜为行痹,寒胜为痛痹,胜湿为着痹,宜宣风逐寒燥湿兼通络.如臂痛,服舒筋汤,必腋下漐漐汗出,则邪不滞
