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1、临床血液学及血液学检验 第四章 造血检验的基本方法,华中科技大学同济医学院医学检验系 陈 万 新,第一节 血象和骨髓象检验,一、 正常血细胞形态学 二、外周血细胞形态学检验 三、骨髓细胞形态学检验,一、 正常血细胞形态学,（一） 粒细胞系统,原始粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核粒细胞 分叶核粒细胞 （嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）,根据颗粒有无等特征将原粒细胞分为型和型：型为典型的原粒细胞，胞质中无颗粒；型除具有原粒细胞的特点外，胞质中有少量细小颗粒。,原粒细胞 胞体直径10-20m，圆形或类圆形。胞核较大呈淡紫红色，圆形或类圆形，居中或略偏位；核染色质呈细颗粒状，排列均匀、平坦如
2、一层薄沙，无浓集；核仁2-5个，较小，清楚，呈淡蓝色。胞质量较少，呈透明的天蓝色或深蓝色，绕于核周，有时在近核某处浆色较淡；颗粒无或有少许。,早幼粒细胞 胞体直径12-25m，较原粒细胞大，圆形或椭圆形，有时可见瘤状突起。胞核大，圆形、椭圆形或一侧微凹陷，核常偏一侧或位于中央；核染色质开始聚集，较原粒细胞粗；核仁常清晰可见，有时核仁模糊。,胞质量多或较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色；胞质内含数量不等、大小不一、紫红色的嗜天青颗粒，其颗粒分布不均匀，常近核一侧先出现，也有少许覆盖在核上。有时在早幼粒细胞中央近核处常有高尔基体发育的透亮区（称为初浆），呈淡蓝色或无色。,中性中幼粒细胞：胞体直径1020m，
3、圆形。胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，核常偏于一侧，呈紫红色，占胞体的2/31/2；核染色质聚集呈索块状，核仁常无。,胞质量多，呈淡红、淡蓝色；内含中等量、非常细小、大小较一致、颗粒状、分布密集、淡紫红色或淡红色的中性颗粒，中性颗粒常在近核处先出现，而非特异性颗粒常分布于细胞边缘的胞质，由于中性颗粒非常细小，在普通显微镜下不易看清楚各期中性粒细胞中的中性颗粒大小及形态，因此在中性中幼粒细胞中常常只能在近核处看到均匀的浅红色区域。,中性晚幼粒：胞体直径1016m，圆形。胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月形，但其核凹陷程度与假设核直径之比小于1/2，或核凹陷程度与假设核直径之比为1/23/4，,
4、胞核常偏一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁消失。胞质量多，浅红色，充满中性颗粒，嗜天青颗粒少或无。,中性杆状核粒细胞：胞体直径1015m，圆形。胞核凹陷程度与假设核直径之比大于1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状，也可见核呈S形、U形或E形，,核染色质粗糙呈块状，副染色质明显、透亮，核两端钝圆呈深紫红色。胞质充满中性颗粒而无嗜天青颗粒。,中性分叶核粒细胞：胞体直径10-14m，圆形。胞核分叶状，常分2-5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，有时核虽分叶但叠在一起，致使连接的核丝被隐蔽，这时核常有粗而明显的切痕；,核染色
5、质呈较多小块，深紫红色，副染色质明显。胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒。分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3）。,（二）红细胞系统,原始红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 红细胞,原红细胞 胞体直径1525m，圆形或椭圆形，边缘常有瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1-3个，大小不一，染浅蓝色，边界不清楚。,胞质少，深蓝色且不透明，在核周围常形成淡染区（即核周胞质色浅甚至无色）；胞质中无颗粒，但因核糖核酸丰富、自行聚集而常使胞质呈蓝色假颗粒状。,早幼红细胞 胞体直径1018m，圆形或椭圆形。胞核圆形，居中或稍
6、偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状甚至小块状，核仁模糊或消失。,胞质量略增多，为不透明蓝色或深蓝色，无颗粒，瘤状突起即核周淡染区仍可见。,中幼红细胞 胞体直径815m，圆形。胞核圆形、居中，占细胞的1/2；核染色质凝聚呈深紫红色索条状或块状，其副染色质明显、较透亮，宛如打碎墨砚感；核仁完全消失。,胞质量多、无颗粒，由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色）。,晚幼红细胞 胞体直径710m，圆形。胞核圆形，居中或偏为，占细胞1/2以下；,核染色质聚集呈数个大块状（称为碳核），副染色质可见或消失，有时胞核碎裂或正处在脱核状态。胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒
7、。,红细胞 胞体直径平均7.2m，两面呈微凹盘状，无核，胞质淡红色，中央部分淡染。,（三）单核细胞系统,原始单核细胞 幼稚单核细胞 单核细胞,（四）淋巴细胞系统,原始淋巴细胞 幼稚淋巴细胞 淋巴细胞,（五）浆细胞系统,原始浆细胞 幼稚浆细胞 浆细胞,（六）巨核细胞系统,原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 颗粒型巨核细胞 产血小板型巨核细胞 巨核细胞裸核,（七）其他细胞 P54,（1） 肥大细胞：又称组织嗜碱细胞。 胞体呈圆形、椭圆形、蝌蚪状、梭形或不规则形，长轴1220m。胞核小而圆，居中或偏位；核染色质粗糙，染浅紫红色。胞质丰富，充满较粗大、圆形、大小一致、染深紫色至深紫黑色的嗜碱性颗粒，常有部分颗
8、粒覆盖于细胞核上。,（2） 网状细胞 或组织细胞 为一组不同类型的细胞，细胞大小不一，形态多样，但多数较大，直径2050m。胞核染紫红色，圆形或椭圆形，无皱褶，核染色质细致疏松呈网状结构，可有23个淡蓝色小核仁。胞质丰富，淡蓝色或浅灰蓝色，形状多不规则，无颗粒或含有多少不等的嗜天青颗粒。包括组织细胞（幼稚巨噬细胞）、朗格罕组织细胞、窦组织细胞、树突细胞、内皮细胞、成纤维细胞、Ferrata细胞、组织嗜酸细胞、造血网状支架细胞等。其中有些细胞来源于单核-巨噬细胞系统。, 成骨细胞：又称造骨细胞 胞体较大，直径2040m，长椭圆形或不规则形，单个或多个成簇分布；胞核圆形或椭圆形，常偏于一端，可见1
9、3个深蓝色核仁；胞质丰富，浅蓝色至蓝色，可有少量空泡，离核较远处常有一淡染区，酷似鱼肚白，可有少量散在分布的细小嗜天青颗粒，细胞边缘可呈毛刺状。, 破骨细胞： 胞体巨大，直径60100m，边缘可不规则，常见伪足状突起；常为多核，核数目数个至数十个，大小较一致，呈圆形或椭圆形，核间无细丝相连，核染色质呈疏松网状，可见12个较清晰的蓝色小核仁；胞质丰富，浅蓝色至粉红色，含有较多粗大的深红色或紫红色颗粒。破骨细胞与成骨细胞是一对作用相反的参与骨代谢的细胞。破骨细胞起溶骨作用。, 脂肪细胞：胞体直径3050m，圆形或椭圆形，胞膜易破裂；胞核较小，不规则，常被挤在一边，核染色质致密网状，无核仁；胞质充满
10、多量脂肪小球，有时呈一个大脂肪泡。 篮状细胞：又称涂抹细胞，常为推片时细胞碎裂而成。无胞质，仅有一个裸核或由裸核进一步退化破碎而成，直径1130m，呈圆形、椭圆形、扫帚状、伞状等；核染色质可较致密，也可较疏松呈篮状或网状或模糊不清。,二、血象检查,在造血系统等疾病时血象中细胞的数量、形态、功能等会发生变化 ，因此血象检查与骨髓象检验两者密切相关。 临床上初诊和复诊的病人作骨髓细胞检查时，均应同时送检血片。 这里介绍血象检验中的血细胞形态学检验。,（一） 血片检查步骤及内容 1. 血片染色（略） 2. 计数与分类 计数、分类一定数量（至少100个）的有核细胞同时注意各种细胞（包括红细胞和血小板）
11、的形态，并要注意观察全片中其他部位的细胞形态。 3. 分类计数方法（2种） ： 外周血涂片有核细胞分类（ANC）：检验科常用，特别是仪器分类。 外周血涂片白细胞分类（有核红细胞只分类计数个数，不占百分比）：血液科细胞室常用。,1. 血涂片观察的内容： （1）粒细胞系统：观察中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的数量及形态（包括胞体、胞核及胞质），注意有无幼稚粒细胞、原粒细胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、粒细胞分叶过多或过少、双核、巨幼样变等。 （2）红细胞系统：观察成熟红细胞的大小、形态、淡染区、色泽、内含物，注意有无幼红细胞、大红细胞、环形红细胞、多色性红细胞、嗜碱性
12、点彩红细胞、豪-周（Howell-Jolly）小体、卡波（Cabot）环等。,（3）淋巴系统：观察成熟淋巴系统数量及形态，有无原淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、异型淋巴细胞等。 （4）单核细胞系统：观察成熟单核细胞数量及形态，注意有无原单核细胞、幼单核细胞、棒状小体等。 （5）巨核细胞系统：观察血小板数量、大小、形态、颗粒、聚集性、浆色等形态学特点，注意有无大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核细胞等 。 （6）其他：有无寄生虫及其他明显异常细胞，例如疟原虫、白血病细胞、恶性淋巴瘤细胞、吞噬细胞等。,2. 计算结果 计算出各类细胞的百分比，并填入骨髓报告单的血片栏中。 3. 血片特征的描述 有核细胞的
13、数量， 以何种细胞为主，形态特征， 成熟红细胞形态特征， 血小板数量及形态特征， 有无寄生虫及其他异常细胞等。,（一） 血片检查的重要性 在不同疾病的情况下，血象或骨髓象存在着不同或相同之处。 因此，观察血片对骨髓细胞学检查中的疾病诊断和鉴别诊断，具有非常重要的意义。 两者的关系主要有以下六种情况：,1.骨髓象相似而血象有区别 如溶血性贫血、缺铁性贫血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象确有显著区别； 某些恶性肿瘤所致的类白血病反应，其骨髓象与慢性粒细胞白血病相似，但血象中白细胞增多不及慢性粒细胞白血病显著； 神经母细胞瘤骨髓转移时，骨髓象显示弥散性瘤细胞增多，与急性粒细胞白血病相似，但前者血象
14、中中性粒细胞增多伴左移，后者白细胞增多伴原粒细胞及早幼粒细胞增多。,2. 骨髓象有区别而血象相似 如传染性淋巴细胞增多症（简称传淋）和慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋）的血象中 皆有小淋巴细胞增多，但传淋骨髓象中淋巴 细胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴细胞却明显增多。 3. 骨髓象变化不显著而血象有显著异常 如传染性单核细胞增多症，其骨髓中的 异形淋巴细胞远不及血象中 明显。,4. 骨髓象有显著异常而血象变化不显著 如多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等的骨髓象等分别可以见到特异性的骨髓瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞，但血象中甚少见到。 5. 骨髓象细胞难辨认而血象细胞较易辨认 血象中血细胞来源于骨髓
15、，因此白血病时血象中的白血病细胞分化程度较骨髓中为好、较易辨认，故结合血象可辅助白血病细胞类型的诊断。 6. 骨髓象和血象变化基本一致 慢性髓细胞白血病血象和骨髓象中幼粒系细胞增多。,三、骨髓象检验,骨髓细胞可通过多种手段进行检查，如细胞形态学、细胞生物化学、细胞免疫学、细胞遗传学等。 细胞形态学也有多种方法检查，如普通显微镜检查、相差显微镜检查、透射电镜、扫描电镜、荧光显微镜等 。 而最简单、最实用的是普通显微镜检查，它是诊断许多疾病（尤其是血液系统疾病）的重要手段之一，通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓中各种血细胞数量、细胞形态、有无异常细胞等，从而协助诊断疾病、观察疗效、判断预后。,（一）
16、骨髓象检验的临床应用 1.适应症 （1） 外周血细胞数量、成分及形态异常：如一系至三系减少，一系、二系或三系增多，一系增多伴二系减少等，外周血中出现原始细胞、幼稚细胞等 异常细胞。 （2）不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大。 （3）不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加。 （4）恶性血液病化疗后的疗效观察。 （5）其他：骨髓活检、骨髓细胞CD检测、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、败血症）等。,2.禁忌症 凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病； 穿刺部位有炎症或有畸形； 晚期妊娠的妇女作骨髓穿刺时要慎重。 3.临床应用 主要分为两大类，即辅助诊断疾病和观察疗效。 骨髓检查诊断疾病的性质分为肯定性诊断、支持性诊断（符合性诊断）、可疑性诊断、排除性诊断等，详见骨髓细胞学检查报告单的填写。,（二） 骨髓穿
