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1、欢迎各位专家、同道到成都军区总医院ICU参观、指导!,ECMO治疗成人严重ARDS的系统性评价,成都军区总医院ICU 肖贞良,问题的提出,ARDS的治疗,Management of predisposing factors. Improvement of ventilation and oxygen delivery. Control of systemic inflammation response. Surfactant Replacement Therapy Inhaled Nitric Oxide Negative fluid balance. Nutrition.,ARDS通气策略,
2、Lung-Protective Ventilation low-tidal-volume, pressure limited ventilation： VT6-8ml/kg,Pplat 32 cm H2O. Open-Lung Strategy Positive End-Expiratory Pressure Sigh The prone position Inverse-ratio Ventilation (IRV) High-Frequency Oscillatory Ventilation,传统的治疗手段可以解决通气问题。能完全解决氧供问题吗？,ECMO技术始于上世纪70年代。1972年
3、，Hill等首先报道了1例成人多脏器损伤合并衰竭的患者采用长时间ECMO支持的成功经验。,Hill JD, OBrien TG, Murray JJ, Dontigny L, Bramson ML, Osborn JJ, Gerbode F. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute posttraumatic respiratory failure (shock-lung syndrome): use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med 1972;286(12):629634.,后来其他医院
4、陆续报道采用同样方法救治心功能不全和呼吸功能不全患者。目前为止，全世界已经有100余所医院建立ECMO治疗中心。,ECMO的工作原理 ： ECMO由一系列复杂的血管插管环路、管路、泵、氧合器、热交换器和监视系统构成，用以进行呼吸支持（V-V ECMO）或心肺支持（V-A ECMO）。,ECMO的原理,ECMO呼吸支持的适应症： （1）可逆性的极重度呼吸衰竭（如严重ARDS）： FiO2=1.0 2h, PaO250mmHg, 或 FiO2=0.6 12h , PaO250mmHg ；对常规和非常规治疗措施均无反应。 （2）可逆性的严重低痒血症,伴或不伴有CO2潴留，同时有为机械通气禁忌症的患者
5、。 （3）如果不采用ECMO患者就会很快死亡。,ECMO呼吸支持的禁忌症 1、体重小于2kg，或胎龄不足32周的新生儿（在ECMO肝素化后有80%发生颅内出血） 。 2、有颅内出血或出血征象的患者。 3、不能治愈的不可逆的肺损伤。,ECMO呼吸支持的并发症 1.出血； 2.脑损伤； 3.血栓； 4.其它。 以出血最多见，其中脑出血最为严重。晚期并发症以脑缺血最常见。,ECMO已成为治疗新生儿呼吸衰竭的标准治疗方法；ECMO的使用，使得合并呼吸衰竭的新生儿的成活率由早期的20%上升至目前的82%(Zwushenberrger,1993)。,那么ECMO救治成人呼吸衰竭的效果如何？与常规治疗手段比
6、较，能显著降低患者病死率吗？ECMO作为中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）推荐的选配设备，值得在ICU普及和推广吗？ 还是让我们通过循证医学的方法来寻找答案吧！,解决问题的方法,1、方法： 提出问题寻找证据评价证据整合证据得出结论 。 2、证据来源 检索PubMed、SCI、EMBASE、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库。,3、证据的级别: Grade 1 : RCT Grade 2 ：设计良好的、前瞻性研究 Grade 3 ：回顾性的研究报告 Grade 4 ：临床个案报告，无RCT报告支持的委员会或专家意见，以疾病疗效为目的的动物实验。,结果和
7、评价,RESPIRATORY CARE JULY 2004 VOL 49 NO 7,在1970年代早期，对于难治性低氧血症的患者通常采用ECMO改善全身氧供，减低气道压力和吸入氧分数（FIO2）。 第一例采用ECMO治疗的患者给人们留下了深刻的印象。 Hill JD, OBrien TG, Murray JJ, Dontigny L, Bramson ML, Osborn JJ, Gerbode F. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute posttraumatic respiratory failure (shock-lung synd
8、rome): use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med 1972;286(12):629634.,但后来报道的150例接受ECMO治疗的患者病死率却大于85%。 Gille JP. Respiratory support by extracorporeal circulation with a membrane artificial lung. Bull Physiopathol Respir (Nancy) 1974; 10(3):373410. (article in French),有关ECMO治疗的一项RCT研究是90例严重低氧血症患
9、者（PaO250mmHg,FiO2=1.0 2h,或 PaO250mmHg,FiO2=0.6 12h）。 Zapol WM, Snider MT, Hill JD, Fallat RJ, Bartlett RH, Edmunds LH, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure: a randomized prospective study. JAMA 1979;242(20):21932196. 其中虽然没有特别提到ARDS，但绝大多数患者有严重的肺炎、败血症（septicem
10、ia）、吸入损伤（inhalation injury）或创伤（trauma）。,患者随机分配只接受机械通气治疗或同时接受机械通气和ECMO治疗。两组的病死率均超过90%。对该项研究的肯定是有限的，因为1970年代的机械通气主要关注的降低FIO2而不是限制气道压力和TV。,就在此项研究发表不久，出现了一种新的体外支持方法，强调通过“静止肺”（“motionless lungs.”）的策略进行肺保护。 Gattinoni L, Agostoni A, Pesenti A, Pelizzola A, Rossi GP, Langer M, et al. Treatment of acute resp
11、iratory failure with low-frequency positive-pressure ventilation and extracorporeal removal of CO2.Lancet 1980;2(8189):292294. 低频正压通气和体外CO2清除（LFPPVECCO2R）由V-V旁路清除CO2和无呼吸氧合组成，延长呼气采用3-5次叹气样呼吸维持功能残气量，气管内充气（tracheal gas insufflation ）维持PEEP于15-25 cm H2O。,早期报道符合ECMO氧合标准的患者采用LFPPV-ECCO2R和 LFPPV-ECCO2R加压力控
12、制、反比通气后病死率为23-37%。 Gattinoni L, Agostoni A, Pesenti A, Pelizzola A, Rossi GP, Langer M, et al. Treatment of acute respiratory failure with low-frequency positive-pressure ventilation and extracorporeal removal of CO2. Lancet 1980;2(8189):292294. Gattinoni L, Pesenti A, Pelizzola A, Caspani ML, Iapic
13、hino G, Agostoni A, et al. Reversal of terminal acute respiratory failure by low frequency positive pressure ventilation with extracorporeal removal of CO2 (LFPPV-ECCO2R). Trans Am Soc Artif Intern Organs 1981;27:289293. Gattinoni L, Pesenti A, Caspani ML, Pelizzola A, Mascheroni D, Marcolin R, et a
14、l. The role of total static lung compliance in the management of severe ARDS unresponsive to conventional treatment. Intensive Care Med 1984;10(3):121126. 较以前显著降低（与以前ECMO85%的病死率比较）。,一个43例患者的LFPPV-ECCO2R的非对照研究报告的病死率为48.8%。 Rossi F, et al. Low-frequency positive-pressure ventilation with extracorporea
15、l CO2 removal in severe acute respiratory failure. JAMA 1986;256(7):881886. 另一个有关LFPPV-ECCO2R与常规机械通气的RCT发现两组病例病死率无显著差异（分别为67%和58%） Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Clemmer TP, Orme JF Jr, Weaver LK, et al. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporea
16、l CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149(2 Pt 1):295305. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):838.,但总体病死率高于以前的非对照研究。 Gattinoni L, Pesenti A, Caspani ML, Pelizzola A, Mascheroni D, Marcolin R, et al. The role of total static lung compliance in the management of severe ARDS unresponsive to conventional treatment. Intensive Care Med 1984;10(3):121126. Gattinoni L, Pesenti A, Mascheroni D, Marcol
