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1、产 后 出 血,苏州大学附属第一医院妇产 科 黄沁,产后出血的预防与处理指南 妇产科分会产科学组,一、定 义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。ACOG（2006）剖宫产出血超过1000ml或出血导致血流动力学不稳定是严重的产后出血。 产后出血发病率占分娩总数的2%3%。（ALSO：产后出血量在500ml以上约为18 ，即使处理得当，阴道分娩中也有3%会导致严重产后出血。） 目前世界范围内产后出血仍是孕产妇死亡的首位原因。（4.3/1000产妇死亡率中有25%是产后出血造成的）,二、产后出血的原因,宫缩乏力 ：Tone（张力） 70 软产道裂伤及子宫内翻： Trauma（损伤） 20
2、胎盘因素（组织残留；胎盘植入）：Tissue（组织） 10 凝血机制异常： Thrombin（凝血酶） 1 ACOG中提出4T,产后出血的高危因素,危险因素包括： 第三产程延长处理不当（子宫内翻）、剖宫产及手术助产、产后出血史、多产、多胎、巨大儿、会阴切开、疤痕子宫、血液病史、产科并发症致凝血功能障碍。 产后出血也会发生在没有危险因素的孕妇身上，所以应该准备好在每一个分娩过程中处理产后出血。,三、产后出血的诊断,绝大多数造成产妇死亡的产后出血都是可以避免或创造条件可以避免的。 重视缓慢出血及隐性出血病人。 产后出血量对不同体重的产妇意义不同 计算出失血量占总血容量的百分比 妊娠末期总血容量（L
3、）的简易计算法： 非孕期体重（Kg）10%,常用失血量的估计,称重法或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态 休克指数法 血红蛋白测定法 实际出血量是估计量的2倍多。,监测生命体征等估计失血量,Cohen WR Hemorrhagic shock in obstetrics. Jperinat Med 2006,34:263-271,休克指数估计失血量,休克指数 = 脉博/收缩压（mmHg） 正常0.5 0.60.9，失血500ml ,占血容量% (20) =1， 失血1000ml, (20-30) =1.5，失血1500ml, (30-50) 2， 失血2500ml , (50-70),失血速
4、度反映病情的轻重,重症病情： 失血速度150ml/min 3小时内出血50%血容量 24小时内出血全身血容量,四、产后出血的预防,产前预防： 1、做好孕前及孕期保健工作，不宜妊娠者，早孕时终止妊娠。 2、积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，纠正贫血。 3、高危孕妇应于分娩前转诊到有输血及抢救条件的医院。,产时预防： 1、第一产程注意产妇饮食、休息，防止产程过长。 2、第二产程防止 胎儿娩出过快、掌握会阴侧切指征和时机，规范接产操作规范，宫缩乏力者及时用缩宫素。 3、积极处理第三产程，缩短第三产程，正确及时娩出胎盘，注意检查软产道，促进子宫收缩。（循征医学）,积极处理第三产程的三个主要干预措施
5、 1、头位胎儿前肩娩出、臀位胎儿全身娩出、多胎妊娠最后一胎娩出后，及时应用缩宫素（Ia级证据） 2、胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出。 3、80%产后出血发生在产后2小时，产妇应留在产房观察2小时，密切观察产妇的生命体征变化，及时排空膀胱。 4、早期哺乳 。,五、产后出血的处理流程,预警线一级处理 积极处理第三产程 2小时内出血量400ml 求助 建立静脉双通道 吸氧 监测生命体征及尿量 血常规、血凝常规、血交配、积极寻找出血原因,处理线：二级急救处理 出血量5001500ml 抗休克 扩容、吸氧 监测：生命体征、尿量、血氧饱和度、 生化指标 病因治疗：
6、宫缩乏力 产伤 胎盘因素 凝血功能障碍,危重线：三级急救处理 出血1500ml 继续抗休克和病因治疗 呼吸管理 容量治疗 血管活性药物治疗 纠正酸中毒 抗感染治疗 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 心、脑、肾等重要脏器保护 重症监护,产后出血处理原则：React,Resuscitation（复苏），给病体复苏的两个重要的生命体，一个是循环，一个是呼吸。 Evaluation（估计），就是监测生命指标，T、P、R、Bp最重要，还要看每小时的尿量。 Arrest hemorrhage（寻找原因），看四个T是哪个T，有针对性止血。 Consult（请会诊），麻醉科、血液科、ICU等 Treat（治疗并发
7、症）。,产后出血的一般处理,一旦怀疑大量失血，需要迅速做出处理。诊断和处理的很多步骤必须同时进行。 出血超过1000ml为严重出血，需要各科室协作迅速做出处理，包括麻醉科和外科。 复苏处理，包括：保持气道通畅、维持呼吸和循环（ABC）；吸氧；建立双管的通道，给予生理盐水或其它的晶体液；联系实验室（血型、交叉配血、全血细胞计数、凝血功能检测）。 输血，每当超过5到10个单位的浓缩红细胞输入时，应该给予新鲜血浆。 置导尿管以排空膀胱，并监测尿量。,针对产后出血病因的特殊处理,一、胎盘因素出血处理（组织） 分娩至胎盘娩出的平均时间是89分钟，时间延长和产后出血危险增加相关，10分钟后危险加倍 1、胎
8、盘滞留:(3%)导尿排空膀胱、按摩子宫、牵拉脐带。 2、胎盘剥离不全或粘连：人工徒手剥离胎盘。 4、胎盘或胎膜残留：刮匙清宫。 5、胎盘嵌顿：静脉全麻后徒手取出。,6、胎盘植入： 20世纪50年代开始发病率由0.003%增加到 0.04% 分级：placenta accreta (胎盘与子宫肌层粘连) placenta increta (胎盘侵入子宫肌层) placenta percreta ( 胎盘穿透子宫肌层 ，或达到浆膜层) 危险因素：疤痕子宫增加危险67%，前置胎盘，高龄多产史 处理：出血多行子宫切除可子宫局部楔形切除；出血不多，可保守治疗（MTX，复测-HCG到正常）；介入治疗。,M
9、TX MTX， 50mg注射，如果小一点的话，大概注射一个疗程就可以了，如果比较大，隔一周或10天左右用第二个疗程，由于剂量小，无需解毒。 息隐 植入多者50mg ，Bid，小者25mg，Bid，连续1个月，然后B超复查，如还有的话，再继续用两到四个星期，最长时间用两到三个月。,二、子宫收缩乏力性出血的处理(张力) 按摩子宫 应用宫缩剂： 缩宫素（过量、长时间用可致水中毒） 麦角新碱（高血压、心脏病禁用） 前列腺素：米索前列醇、卡孕栓（高血压、哮喘者慎用。副作用：寒颤、发热、腹泻）,欣母沛 (卡前列素氨丁三醇) 临床作用机理：钙离子的载体、抑制腺苷酸环化酶、刺激缝隙连接的形成。 临床有效率大概
10、在95% 起始剂量一般是1支，如果不行的话间隔数到几十分钟可以用第2支、第3支，总的一天的剂量不超过8支。 宫体注射或深部肌肉注射,脑垂体后叶素 高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心脏病及过敏史者禁用 1、肌肉注射：每次612单位，0.9N.S1020ml稀 释。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈 注射。 2、静脉注射：5G.S 20ml垂体后叶素12u缓慢静 推。正确稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。 3、静脉快速滴注：生理盐水100ml垂体后叶素12u， 静脉滴注。 4、静脉维持滴注： 5G.S 500ml垂体后叶素12u 副作用：如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹 痛
11、、过敏性休克等,按摩子宫,宫腔填塞术 宫腔水囊压迫，适用于阴道分娩者 宫腔纱条填塞，适用于剖宫产分娩者 宫腔填塞术后密切监测生命体征、宫底高度、血红蛋白变化，于2448小时内取出，预防感染。,手术治疗的新进展,一、剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血（排式缝合术）： 经子宫浆膜层进针，缝合子宫浆膜层和肌层，可阻断肌层的血管达到止血目的，理论依据是出血虽然来自宫腔粘膜，但血管位于子宫肌层内，在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合，止血效果明显，尤其在前置胎盘和胎盘植入时，效果更为理想。共对216例剖宫产术中子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入的患者进行了该技术缝合，213例止血成功，成功率为98.6。,
12、在子宫下段切口左外1/3交界处下方，用1号可吸收线，从通过该处距切缘1 cm处垂直向上进针，在子宫下段切口上缘1 cm处出针，缝合大部分肌层，在宫体上1/3处进针，纵向3 cm处出针，越过宫底部位，在左子宫骶骨韧带的上方再缝合一针，横行至右侧，在右子宫骶骨韧带的上方开始进针，同法缝合3针，在子宫下段切口右外1/3交界处出针，小心谨慎、缓慢渐进性拉紧该缝合线的首尾部后打结，使子宫呈纵向压缩状。观察子宫色泽无异常后方可关腹。,二、B-lynch缝合在剖宫产术中产后出血中的应用,三、子宫动脉、髂内动脉结扎术,适用于难治性产后出血，特别是在剖宫产术中，子宫收缩乏力、胎盘因素引起的出血或有子宫切口撕裂，
13、经缩宫素、按摩子宫等治疗无效者。,四、动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中的应用:,动脉栓塞的适应症： 1.产后子宫收缩乏力，保守治疗无效者。 2. 前置胎盘产前大出血，保守治疗无效且胎儿尚不能存活者。 3.严重软产道损伤，局部缝合失败者。 4. 剖宫产术后疤痕妊娠分娩中胎盘植入出血, 5. 剖宫产术后晚期产后出血的处理,五、子宫切除术,适应症：于各种产后出血经保守治疗无效者，一般为子宫次全切除，如为前置胎盘或部分胎盘置入宫颈者，行子宫全切术 注意事项：应以最快的速度钳夹至子宫动脉以下水平，避免损伤输尿管。 子宫切除术后的盆腔出血用纱布填塞，并积极纠正凝血功能障碍。,软产道裂伤出血处理（损伤）,
14、宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤 处理：及时缝合修复、止血 血肿：表现为疼痛，生命体征和观察到的血量丢失不成比例。 处理：大的血肿应切开、缝合 子宫内翻，发病率 0.05% 处理：尽快在麻醉下行子宫复位 子宫破裂：发生率0.60.7% 处理：及时发现先兆子宫破裂；子宫破裂后行手术修复或（次）全子宫切除术。,凝血功能障碍性出血处理（凝血酶）,许多有凝血功能异常的患者在产前即得以诊断 内科合并症：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、von Willebrand病（遗传性假性血友病）和血友病以及其它的一些疾病在产后可导致大量的出血。 产科并发症：HELLP综合症或弥散性血管内凝血（DIC）。
15、可导致弥散性血管内凝血（DIC）的产科疾病包括重度先兆子痫、羊水栓塞、败血症、胎盘早剥（通常和使用可卡因或高血压有关联）、胎死宫内,在以下这些患者中应该怀疑其是否有凝血缺陷： 1、对通常治疗产后出血的措施没有反应 2、不能形成凝血块或穿刺点有渗出的患者。 3、评估检查须包括血小板计数、PT（INR）、PTT、纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D-二聚体）。,产后失血性休克抢救规程,一、基本处理： 1、寻找病因，积极有效的止血是抗休克的关键 2、建立2条以上大的静脉通道以保证快速输血输液。 3、止血、扩容、给氧、监测,二、止血 建立抢救团队 1、组成抢救小组人员包括有经验的产科、外科、麻醉科、ICU
16、大夫、产科护士、以及手术室、实验室的医务人员。 2、评价介入治疗、宫腔填塞等治疗的疗效。 3、连续输液及血治品，维持稳定的血液动力学及正常的凝血功能。 （加拿大妇产科协会产后出血预防治疗指南，2000）,二、扩容（输血） 输新鲜血可补充血细胞 、血小板及凝血因子。血细胞比容(HCT) 0.03可输红细胞。 注意事项： 1、最好在出血后12小时内补充失血量的1/31/2。 2、按全血量:晶体量=1:3输入 3、根据收缩压调整输血速度 4、可用中心压监测输液,输血速度与收缩压 收缩压(mmHg) 1小时内输入血量(ml) 90 500 80 1000 60 1500 注：每输全血3000ml，补充钙1g,补液 原则：先多后少，先快后慢，先盐后糖 细胞外液用平衡液补充，右旋糖酐可维持血容量 晶体：胶体=1.5
