《2013年护理查房---------师辉昌课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2013年护理查房---------师辉昌课件（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2013年PICU护理学习查房,李丹 夏霞,LOGO,护理查房,护理查房,病员信息 姓名：师辉昌 性别：男 年龄：62岁 科室：PICU 床号：40床 住院号：800284171 查房日期：2013年7月23日,LOGO,病史介绍,3年前患者无明显诱因出现精神异常，主要表现为夜间不睡，拿刀四处乱跑，将衣服脱掉，寻找自己的女儿，凭空现物，说有路人要整他，将他的衣物乱摆。进食量明显下降。常自言自语，说神道鬼，阵性冲动，将柴禾弄到院子里面烧，并且将锅盖门板砍坏。曾经将尿液解在裤子上，阵性不认识家人。遂被家人送到我院住院治疗（诊断用药不详），住院一周病，病情好转出院，出院后拒绝服药，病情较稳定。10
2、天患者就头后仰，步态不稳，家属称跌倒至少3 次（具体情况不详） 。患者说话东拉西扯，自言自语凭空视物，对妻子说“你看那里有很多人了，屋子后面有人在举柏树”；易激惹，常为小事对妻子发脾气。患者常抱怨浑身乏力，阵性不认识女儿孙子，说是别人家的孩子。近十日多次将小便解于裤子上，夜间不睡觉，独坐于院子里，不时自言自语，家属未留意患者记忆情况，称不清楚。家人管理困难，故求治于我院，门诊以“精神分裂症”收入住院，病后阵性不认识亲人，可辨方向，未阵性伤人毁物行为，无自伤自杀行为，进食差，一天仅进食一至两顿饭，稀饭可吃一两，不愿意吃干饭，大便正常，可到厕所解便。,既往史：有中枢神经系统病史、癫痫病史、外伤手术
3、史，无肝炎病史、结核病史、其他传染病史、肾脏疾病史、心脏疾病史、血液病史、药源性疾病史、输血史、药物过敏史；部分预防接种史。4年前前在我院神经内科住院一周，诊断“帕金森病”（用药不详），出院后未坚持服药，患者躯体、手不自主抖动，前冲步态，近两年多次跌倒。3-4年前患者多次出现癫痫发作，突然倒地，四肢抽搐，牙关紧闭，多次将舌头咬伤，每次发作持续约数分钟不等，6天前曾经在赶集时晕倒（家属当时未在现场，情况不详），此次入院前2天，患者再次出现上述发作，将左侧舌缘咬伤。患者2年前患者有多处瘀斑，否认有上消化道出血。2月前有“上呼吸道感染”，多汗，畏寒，曾经在当地诊所自行购药治疗,个人史: 有饮酒，饮白
4、酒30年，每次饮酒3-4两，每日饮酒3-4次，停饮酒心烦意乱，发脾气，五天患者停饮。性格急躁倔强。无其他精神活性物质使用。 家族史：否认有精神病家族史。 查体：T36.6 P80 次/分 R20 BP138/96mmHg。发育正常，营养不良，慢性面容。皮肤有多处瘀斑，巩膜黄染，患者左侧舌缘有咬痕，咽部轻度充血，肌力正常，右下肢肌张力增高，双手静止性震颤。浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界不扩大，心率80次/分，心律不齐。,精神检查：谵妄状态，注意力：不集中。接触：被动、欠佳。定向力：时间定向:正确、地点定向：有错可以说出自己的家庭住址，直到现在在医院、人物定向：正确。
5、认知活动：无错觉。无感知综合障碍。幻觉：存在言语性幻听，幻视称：听到屋子外面有很多人喊他，喊他出去挣大钱，看见屋外有许多人，思维联想：思维迟缓：数问一答，对问话回答缓慢。 社会功能：社会功能严重受损。 肇事肇险风险评估3级，自杀风险评估：无自杀风险,入院诊断,1 谵妄状态 2 帕金森病？ 3 症状性癫痫 4 上呼吸道感染 5 舌咬伤 6 酒依赖,辅助检查,颅脑CT意见：1 脑萎缩。 2 双侧颈内动脉钙化。 3 双侧上颌窦粘膜下囊肿 。 胸部CT意见：1 双肺未见确切占位病变及其它异常。 2 升主动脉及主动脉弓稍增宽，直径约3.8cm 4.2cm ，并见少许钙化，请结合临床。 3 显示的肝脏密度
6、降低，提示脂肪肝。,7月20号血常规： 红细胞计数(RBC)：2.661012/L(4.00-5.50) 血红蛋白(HGB)：107g/L(120-160) 血小板计数(PLT)：4l 109/L(100-300) 7月20号肝功： 总胆红素（TBIL）:33umol/L(5.1-19) 直接胆红素（DBIL）:16.6umol/L(1.7-6.8) 间接胆红素（IBIL）：16.4umol/L(0-14) 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：41U/L(940) 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：72U/L（1540）,7月20号其他检查： B型纳尿钛前体(proBNP）:1730.68pg/ml(0
7、250) 肌酐（Crea）:49.2umol/L(53106) 7月21号血常规： 红细胞计数(RBC ): 2.48 1012/L（4.00-5.50）血红蛋白（HGB ) 101 g/L(120-160) 7月21号肝功： 总胆红素（TBIL）:35.9umol/L(5.1-19) 直接胆红素（DBIL）:19.5umol/L(1.7-6.8) 间接胆红素（IBIL）：16.4umol/L(0-14) 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：36U/L(940) 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：70U/L（1540） 其他:B型钠尿肽前体（proBNP）:2224.89Pg/ml(0-250),简要病
8、程：患者入院后意识处于谵妄和嗜睡状态，呈昼轻夜重。患者左缘舌咬痕，咽部轻度充血，患者对护理治疗较合作，患者时有震颤，多行保护性约束于床上，予以病危，心电监护，血氧饱和度监测，普通饮食，留置胃管尿管，口腔护理，会阴护理，记24小时出入量，日常生活由护理人员和其家属料理。患者的血压波动在100-165/80-118mmHg，心率波动在65-160次/分。 讨论 1 该患者的护理诊断及措施。 2 患者及家属的健康宣教,酒依赖的相关知识,流行病学资料显示，美国14岁以上人群中有2/3的人有 饮酒习惯,有1300多万人酗酒成瘾。WHO2009年全球健康风 险报告指出，酒精使用是全球疾病负担第3位的健康危
9、险因 素，仅次于儿童低体重和不安全性行为。有研究表明：酒精 所致精神障碍的男性、女性和总体时点患病率分别为9.0%、 0.2 % 、5.1 %；慢性酒精中毒时点患病率分别为6.6 % 、 0.2 % 、3.8 %。(对中国五地区饮酒情况的调查（2003）),帕金森病的概念 帕金森又称震颤麻痹，是中老年常见的神经系统变性疾病，以静性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征，主要病变是黒质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。 区别于帕金森综合症: 帕金森综合症：是高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤，强直等症状。,癫痫,概念：癫痫是慢性反复发作性短暂脑功
10、能失调综合症，以脑神经元异常放电引起反复癫痫发作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。 分类： （1）特发性癫痫：也称原发性癫痫，这类病人的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，多数病人在儿童或青年期首次发病，与遗传因素有较密切的关系。 （2）症状性癫痫：由脑部器质性病变和代谢疾病所引起，占癫痫的大多数，各个年龄组均可发病。,谵妄,谵妄被称为“混浊状态”、“急性脑器质性综合征”。是一种中等程度或严重的意识混浊，至少有下述四者之一的表现：1.错觉或幻觉等知觉障碍；2.言语不连贯；3.精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的；4.短暂而片断的妄想。,护理诊断及措施,1.有窒息的危险
11、 与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关。 (1)保持呼吸道通畅：强直-阵挛发作和癫痫持续发作时，应取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前，松开衣裤，及时清除口腔分泌物，立即放置压舌板，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利于呼吸，必要时备好床旁吸引器和气管切开包。 （2）病情监测：严密观察生命体征及神志、瞳孔的变化，注意发作时有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、到小便失禁等，观察发作的类型，记录发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常。,2.急性意识障碍 与酒精戒断症状有关 （1）病房环境：外界听觉刺
12、激过多，声音过大可引起惊跳反应。应保持环境清洁、整齐、安静，建立舒适安全的环境，以防发生突然的惊恐不安。 （2）进食护理：病人意识清醒时方可进食，维持正常的营养代谢，进食富有营养的饮食，防止噎食。 (3)安全护理：当患者出现谵妄，出现行为躁动难以控制时,加床栏，限制其活动范围，必要时给予保护性约束护理，使肢体保持功能位。,3.躯体活动障碍 与黒质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。 （1）生活护理：加强巡视，主动了解病人的需要,协助病人洗漱、进食、沐浴、大小便料理和做好安全防护。 （2）运动护理：帮助病人采取舒适的体位，被动活动关节，按摩四肢肌肉，注意动作轻柔，
13、勿造成病人疼痛和骨折。 （3）安全护理：病室物品简单有序，环境光线适宜，强调专人陪护，严格交接班制度，禁止病人自行使用锐利器械和危险物品，避免自伤，坠床等意外发生。,（4）心理护理：尊重患者，建立良好的护患关系，加强护患间的沟通，缓解患者对疾病的恐惧心理，增加患者的安全感，正确运用治疗性沟通技巧，促进患者接受和主动配合，给予支持性。干预性心理护理，减轻患者抑郁、焦虑等消极的心理因素。,4.营养失调 ：低于机体需要量 与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加有关。 （1）饮食指导：告知病人及家属营养失调的原因、饮食治疗的原则与目的，指导给予高热量、高维生素、高纤维素、低盐低脂、适量优
14、质蛋白质的易消化的食物，鼓励病人多食新鲜蔬菜水果，及时补充水分，以便保持大便通畅，减轻腹胀和便秘。进食时保持坐位或半坐卧位，不摧促病人进食。 （2）营养支持：遵医嘱给予病人静脉补充足够的营养。 （3）营养状况监测：评估病人饮食和营养情况，注每天的进食量和食品组成。了解病人的精神状态与体重的变化，评估病人的皮肤、尿量及实验室指标变化情况。,5.睡眠型态的改变 与精神症状有关 （1）减少病人白天睡眠，帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 （2）心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医
15、。,6.有尿道口感染的危险 与留置尿管有关 （1)尿道口的护理：做好尿道口的晨晚间护理，保持尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的 ，严防泌尿系统的感染 。 （2）每日更换尿袋一次，每周更换尿管一次，并每周常规做一次尿常规检查，如有尿路感染及时治疗。 (3）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。,7.潜在并发症：压疮 与长期卧床有关 （1）充分认识褥疮的好发部位和外在因素、内在因素褥疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处出现，
16、好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处，肘关节、髂嵴、股骨大转子，骶尾部、膝关节，内外踝部，足跟等部位，俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿突出处。 （2）病室环境及卫生处置：将病人安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。,（3）保护皮肤，祛除压力：避免局部皮肤长期受压，对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕，使其不直接接触床面，减轻身体压力。 （4）增进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位34次，亦可用50%酒精或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动，兴奋血液循环安抚神经。改善患者营养状况，对营养不良者进行原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食，静脉高营养等 。鼓励患者尽可能进行自我活动，对高危患者在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成分的褥疮贴保护。,8.潜在并发症：坠积性肺炎 与长期卧床有关 （1） 每两小时对气管内分泌物粘稠的不易
