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1、ICU感染的初始抗生素选择 广谱联合vs单一,山东省立医院 王春亭,感染性疾病是ICU的首位死因,严重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高达40% 抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经验性治疗和后期的目标性治疗 早期适当的经验性抗生素治疗能够明显降低严重感染患者的病死率,早期经验性治疗,最困难的治疗：用/不用，单用/联用， 足量/减量，长程/短程 个人经验不能代替科学依据 根据多中心大样本随机对照研究的循证医学证据 分析具体病情，结合当地病原菌流行分布,2008年严重脓毒症与 脓毒性休克治疗国际指南,诊断严重脓毒症或脓毒性休克： 1h内静脉应用抗生素 一旦确定病原菌： 选择针对病原菌的靶
2、向治疗,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.,HAP/VAP 经验性抗生素治疗,早发HAP/VAP经验性治疗,早发：入院不超过5天（排除由其它医疗机构转入的患者） 无产生MDR高危因素,迟发HAP/VAP经验性治疗,晚发：入院超过4天 有产生MDR的高危因素,经验性广谱抗生素联合应用 -有利因素,药物协同作用，加速病原菌清除，提高初始治疗成功率 增加药物抗菌谱，可覆盖非典型致病菌 喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用 减少耐药菌株产生,重症感染广谱抗生素联合应用 -不利因素,增加药物毒副作用 过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生
3、真菌感染的危险因素 增加二重感染和死亡率 提高费用,VAP经验性治疗联合 VS 单一,VAP经验性抗生素治疗的41项RCT研究 主要评价指标：全因死亡率 次要评价指标：治疗失败率,RCT研究中的药物选择,VAP治疗全因死亡率比较 联合vs单一无显著差别,Mortality in pooled trials comparing monotherapy to combination therapy.,VAP治疗失败率比较 联合vs单一无显著差别,Treatment failure in pooled trials comparing monotherapy with combination the
4、rapy.,研究局限性,早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分析 药物联合多局限于-内酰胺类联合氨基糖甙类 没有根据疾病的严重程度进行亚组分析,Combination antibiotic therapy improves survival in patients with CAP and shock,多中心，前瞻观察性队列研究 西班牙33个ICU中心 529例CAP成年患者 观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后的影响,Alejandro R et al. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 6,CAP患者经验性治疗方案,联合治疗并未改善CAP无休克
5、患者预后,Fig 1.CAP无休克患者60d生存曲线,联合治疗提高CAP合并休克患者生存率,Fig 2. CAP合并休克患者60d生存曲线,CAP合并休克患者 广谱联合vs单一,严重脓毒症和脓毒性休克 联合优于单药,严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的随机或观察性研究 共50项研究纳入,联合治疗降低严重感染患者 死亡率,Favours monotherapy,Favours combination,联合治疗使重症患者受益,Favours combination,Favours monotherapy,结论,抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期死亡率高于25%的患者有益 低危患者（死亡率低于15%）
6、联合治疗可能增加病死率,结论,发生脓毒性休克可能是提示患者从联合治疗中获益的简单预测方法 疾病严重程度评分系统可用于预测患者死亡率，从而发现可能从联合治疗获益的重症患者,研究局限性,随机对照研究较少 大多为观察性研究，抗感染治疗缺乏标准疗程，治疗中许多混杂因素没有去除 大多数研究没有根据疾病的严重程度进行亚组分析,；,重症感染经验性抗生素治疗,重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治疗至少维持48h或直至得到可靠的诊断性实验结论 广谱联合抗生素：-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类可能优于其它药物联合,提高早期经验性治疗准确性,强调早期应用 建立院内或科室的抗感染治疗方案 根据当地病原菌流行病学调查选择初始抗生素，充分覆盖,目标性治疗,加强病原菌检测 一旦获得可靠的病原学结果，根据临床反应适时换用窄谱抗生素，联合治疗调整为单药的靶向治疗，减少耐药,重视抗生素之外的联合治疗,充分液体复苏 警惕肾上腺皮质功能不全 （低血压，液体复苏无效） 机械通气（ARDS，严重低氧血症）,听到中国自己的声音,Thanks for your Attention!,
