产后出血诊治进展课件

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1、产后出血的诊治,全国31个省、自治区、直辖市统计：,1996年 2000年 产科出血占孕产妇 死因构成比 49.2% 40.5% 产后出血（PPH） 占产科出血 88.8% 85.8%,产后出血,产后出血除引起死亡外,很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女 必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况,时刻准备着！,PPH定义,产后出血的定义： 胎儿娩出后24小时内500ml 传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量 WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%,产后24小时内出血量的研究 （全国产后出血防治组的统计）,外阴出血量平均32

2、.351.4ml 产时出血量211.6184.3ml 产后2小时内53.967.5ml 总计2小时内总出血量297.6212.9ml 24小时内总出血量398.6238.0ml 产后2小时内出血占24小时内总量的74.7% 同期27所医院470例剖腹产，术中出血475.32263.2ml，术后24小时内总出血量598.71280.46ml,36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量400ml 剖宫产要达600ml,以上研究表明,24小时内阴道分娩后500l 剖宫产后1000l 再次剖宫产+子宫切除1500ml 急诊子宫切除术3500ml 国外有主张：失血引起了循环血容量减少的症状 血球

3、压积下降大于10%和/或需要输血 以此标准：阴道分娩中约占4%，剖宫产中约占6% 定义也许更客观、准确、方便,ACOG关于PPH的公报中（2006年10月）,出血量的估计,称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重) 面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml,出血量的估计,休克指数： SI=0.51 20% （500750ml） SI=1 2030% （10001500ml） SI=1.5 3050% （15002000ml）

4、SI=2 5070% （25003500ml） 血色素：每下降1g约失血500ml 红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml） HCT：下降3%约失血500ml,不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态 500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同 有用的定义应考虑失血引起的生理变化,PPH导致死亡的危险,低血容量休克的临床分级,动脉压及脉压： 收缩压在原基础下降20%时 组织灌注下降进入休克 脉压差20 微循环障碍,警惕!,PPH按发生时间分类,产后24小时内，发生率46% 产后24小时6至12周，约占1%,原发 primary,继发 secondary

5、,PPH的原因,原发 子宫乏力，占80%以上 胎盘残留，特别是植入胎盘 凝血障碍 子宫内翻 继发 子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染 遗传性凝血缺陷 Williams Obstetrics:22版2005年,病因（4T）和危险因素,产后出血的来源,胎盘剥离面：孕足月时估计有600ml/分的血流经胎盘绒毛间隙 产道破损处开放的血管,产后止血的机制,子宫收缩： 内、外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，子宫肌层从孕期0.5-1cm缩厚到4-5cm 子宫肌层有纵横环不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之

6、间的子宫血管，使其迅速闭合,产后止血的机制,胎盘剥离面血窦的形成： 产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩 粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓 纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血,产后出血的处理原则,REACT Resuscitation Evaluation Arrest hemorrhage Consult Treat complications,Resuscitation,HOT Head down tilt Oxygen by mask, 8 litres / min Trans

7、fuse (两路静脉14 G 针头 ) 晶体 (eg Hartmanns) 胶体 (eg Gelofusine) 补液超过 3.5 升后,如果没有交叉配血，输 O 型血，如果有交叉配血，输交叉配血。,Evaluate,监测实验室及生命指标： 血液常规检查 凝血功能检查 T，P，R，BP ECG ，氧饱和度 导尿管:尿量/hr CVP 讨论是否转 ICU,Arrest hemorrhage,Moppabe 按摩子宫 (massage) 缩宫素(oxytocin) 前列腺素(prostaglandins) 欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿 填塞纱布(uterine packaging) 子宫动脉结扎

8、(artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization),每一步都做对了吗？,Consult (call 6！), Call 有经验的助产士 Call 产科医生/上级医生 Call 麻醉医生 /上级医生 Alert 血液科医生 Alert 血库 Call 辅助人员拿血送标本 组织一个多人组成的训练有素的队伍,Treat complications,治疗： 肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症,PPH处理,步骤1,PPH处理,步骤2,处理 （难治性PPH）,步骤3,Moppabe 按摩子宫 (massage) 缩宫素(oxytocin) 前列腺素(pr

9、ostaglandins) 欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿 填塞纱布(uterine packaging) 子宫动脉结扎(artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization） 产科成功的金科玉律： 永远要提早一步！,每一步都做对了吗？,按摩子宫,宫缩剂的应用,a.催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟 大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推,宫缩剂的应用,b.米索前列醇：200600ug,

10、口含或直肠给药， 10分钟起作用，持续2小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红 c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续23小时术前应用！ d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时 e.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时，总量不超过2mg,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用 一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用

11、时间较持久、有效浓度维持时间较长之药,记住！,当出血量超过血容量40%以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,记住！,宫腔水囊填塞,宫腔水囊填塞 （intrauterine balloon tamponade),方法： 注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 适应症： 阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前 剖宫产

12、术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用,宫腔水囊填塞,评价：英国（经筛选后纳入46个研究） 水囊填塞 84.0% B-Lynch及其他保守缝合法 91.7% 髂内动脉结扎或子宫血供阻断 84.6% 动脉栓塞 90.7% （P=0.06） 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的 此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试,宫腔纱条填塞,一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法 剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显 而阴道产者，因操作

13、不便，效果差,宫腔填纱,剖宫产术中 宫腔纱条填塞 阴道分娩后 宫腔水囊填塞,BLynch缝合方法历史,由英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法 子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术 应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育,手术步骤,2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针 穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针 肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后 方

14、，与前壁相对部位进针至宫腔 再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm 处出针 将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在 右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针 在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下 缘结扎，并缝合关闭子宫切口,B-Lynch缝合及其他保守的缝合法,Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法),B-Lynch缝合及其他保守的缝合法,低位B-Lynch缝合术 上海第一妇婴保健院改良B-Lynch术式 将切口下缘缝合点的位置下移12cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效,试用两手加压 估计B-Lynch缝合 将子宫前屈 潜在的成功机会 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出

15、血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例,适用于所有病例吗？,其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低 前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎,怎样提高成功率？,子宫血管结扎, 1952年Waters首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为8090 规模最大的OLeary 报道：30年内的256例操作，成功率为96 在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行,子宫动脉结扎术,髂内动脉结扎,19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血 20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结 报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性 髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化,髂内动脉结扎术,子宫/髂内动脉栓塞术,1979年第一次应用于产后出血 优点: 保留再生育功能及子宫的内分泌功能 减少产妇由输血所造成的经济负担及不