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1、中医内科学总论,河南中医学院 刘培民,2,本学期中医内科考试方法,形成性考核成绩40% 考勤、提问等方面内容 平时作业、阶段性测验等方面内容 专题讨论、小组学习、学习记录、自评、互评、教师评价等方面内容 教学实践活动、实验报告等方面内容 其它自选形式考核方式 终结性考核成绩60%,3,主要教学内容,概述 中医内科学发展简史 中医内科疾病的分类与命名 辨证与辨病关系 中医临床思维方法与特点 如何学好中医内科学,4,概述,定义：中医内科学用中医学理论阐述内科所属病症的病因病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一门临床学科。 大方脉：北宋官方卫生机构医学分科中方脉科的一种，专门治疗成年人疾病，相当于
2、现在的内科。 杂医：即中医内科学研究的范围很广。,5,概述,性质：中医学学科的主干课程，学习与研究中医其他临床学科的基础。 范围：外感和内伤 外感病：伤寒论、温病学/六经辨证、卫气营血辨证 内伤病：脏腑辨证为主/金贵要略以及后世以脏腑、经络、气血津液的生理、病理指导辨证施治的论著等。,6,概述,内科与外科的区别 凡是需要外科手术解决的疾病划归外科学的范畴，凡是不需要外科手术来治疗的疾病归到内科。,7,中医内科学发展简史（1）,萌芽阶段（春秋战国以前/殷商时代-周朝） 内经奠定了中医的基础理论：以朴素的哲学思想作为载体，将过去的临床经验加以归纳、总结 殷代甲骨文记载：心病、头痛、胃肠痛、蛊病 殷
3、商发明用药酒、汤液治病 周朝将医学分科为疾医（内科）、疡医（外科）、食医（营养医）、兽医,8,中医内科学发展简史（2）,奠基阶段（春秋-秦汉） 内经核心思想：总结先人经验，把阴阳五行学说应用于医学领域，研究人体生理学、病理学、诊断学、治疗法则、养生、保健等，一直到今天。不仅教我们治病，更重要的教我们怎么不生病，即“养生”，“斗而铸兵，渴而掘井，不亦晚乎”。 伤：以六经论外感疾病，以脏腑讨论杂病，形成了完整的辩证论治理论体系。此乃大智慧，理法方药环环相扣，113个方至今常用。,9,中医内科学发展简史（3）,成长阶段（两晋-金元时期） 代表著作 脉经脉学理论与操作方法系统化 诸病源候论病理专著 三
4、因极一病证方论病因专著 学术理论的创新 金元四大家为中医内科学提供了丰富的理论与临床经验,10,中医内科学发展简史（4）,形成阶段（明清） 薛己的内科摘要，首先用内科命名 王纶名医杂著指出：外感法仲景、内伤法东垣、热病用元素、杂病用丹溪 张介宾景岳全书：提出一些见解，对辨证论治做出了重要贡献 温病四大家：代表人物叶桂/天士、薛雪/生白、吴塘/鞠通、王士雄/孟英,11,中医内科学发展简史（5）,发展阶段（新中国时期） 确立了中西医结合的方针 培养了中西医结合的人才 进行了大量的中西医结合临床实践与研究 采用现代科学研究中医理论,12,中医内科疾病的分类与命名,分类：外感疾病和内伤杂病 命名： 病
5、因：风温、暑温； 病机及病理产物：郁证、厥证； 病位结合病因病机：肺痈、胸痹； 主要症状：咳嗽、眩晕； 主要体征：黄疸、鼓胀 ； 取类比像：中风、霍乱； 特殊临床表现：消渴、哮证。,13,病、证命名问题（补充）,病名缺乏特异性 疾病发生与发展的表现有其普遍性也有其特异性。如果以普遍的症象作为疾病的命名，无特异的标志，就失去了它的实际意义。,14,病、证命名问题（补充）,病名反映不出疾病的本质 疾病的命名，应名符其实，这个“实”是指疾病的本质。名实相符，辨证施治才能有的放矢，否则辨证就成为无的之矢。,15,病、证命名问题（补充）,病名范畴的扩大影响辨治的准确性 疾病的概念，应有一定的范畴，紧扣病
6、机及治法。若范畴太大，无确切的针对性，容易与其它病和证的混同，并伴随产生很多相应冶法。适应性越多，准确性和特异性就会越差，治疗就会陷入盲目性。,16,病、证命名问题（补充）,证型缺乏病性病位指标 在每种疾病范畴之内，所分化出来的证型各有不同。不同之处主要表现在病因、病性、病位的差异，并形成不同的病机，从而确定不同的治疗原则。倘若缺乏上述某一指标，就很难辨出准确的证。,17,病、证命名问题（补充）,证型分级不确导致混乱及重复 疾病范畴较大，采取分级命证，大证分小证，于辨证当然有利。但证型分级不确，则会分化出各式各样的小证，以致出现不必要的重复及混乱。,18,辨证与辨病关系,1）何谓病、证、症 病
7、：即疾病，人体在一定条件下，由特定致病因素引起的一种以正邪相争为基本形式的完整的病理过程。 症：即症状，临床表现，包括症状和体征，属于对疾病的感性认识。 证：即证候，机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。 2）中医的辨证与辨病（下页）,19,中医的辨证与辨病（1）,所谓辨证，即辨别证候，就是中医用四诊的方法，收集病人的一系列症状、体征、病史，再运用中医理论加以分析，综合和归纳，找出各个症状、体征、病史之间的内在联系，以判断疾病发生的原因、病位、病性，以此得出“证候”概念。 中医临床从来就少不了“辨病论治”的方法。黄帝内经、神农本草经、金匮要略。 辨证是对疾病阶段性的认识，辨病是对疾病全过程的
8、认识。中医临床总的趋势是在辨病和辨证相互结合的基础上，逐渐从辨病论治辨证论治，从共性医学个体医学。治病与治证并重，两种方式相互补充。,20,中医的辨证与辨病（2）,“病”和“证”的关系，还表现在临床上的“同病异证”和“异病同证”。 “同病异治” 如感冒，有风寒感冒、风热感冒之异，分别治以辛温解表、辛凉解表。再如同一疾病的不同阶段治法也有异，也属同病异治，例：肺痈成痈期治以清热解毒，化瘀消痈；溃脓期治以清热解毒，化瘀排脓。 “异病同治” 如胃脘痛、呕吐、泄泻等不同病均出现饮食停滞证时，可采用消食导滞之法同治。再如泄泻、脱肛、眩晕、淋证、癃闭、内伤发热等，凡因中气不足所致者，皆可采用补中益气汤治疗
9、。,21,中医的辨证与辨病（3）,金寿山在金匮诠释自序中指出：能辨证而不识病，可谓只见树木，不见森林，在诊断上缺乏全局观点；当然只识病而不辨证，也就是只见森林，不见树木，分不出这个森林中这是什么树木，那又是什么树木，这个树木应当砍伐（祛邪），那个树木应当培养（扶正），诊断上虚实不分，治疗上则虚虚实实，损不足而益有余。,金寿山（1921-1983），绍兴市人，中医内科专家。,22,辨病与辨证相结合的方式,辨证的结合中，先采用双重诊断，即明确西医诊断是什么病，中医辨证是什么证，然后再根据具体情况，采用不同的方法方式进行结合 辨病指导辨证 辨证指导辨病 无证从病 无病从证,23,（1）辨病指导辨证,
10、借助西医对疾病病因病理、治疗原则、转归预后等认识，指导辨证论治。 如急性心肌梗死，先辨病，发挥西医诊断确切、及早发现并发症的特长，若单纯性疼痛无并发症者，用针灸止痛，或含化冠心苏合香丸、速效救心丸、活心丹，配用活血化瘀、宣痹通阳、豁痰散结之法治疗，疾病则恢复快。 若有亡阳欲脱者，注射四逆针、参附针或口服参附汤煎剂均可收到良好效果。 目前西医应用监护系统使心律失常检出率大大提高，便于早期预防治疗，也能及时指导中医对心律失常的辨证论治。,24,（2）辨证指导辨病,急性心肌梗死往往伴发胃肠道症状比如恶心、呕吐、腹胀、大便干结等，西医认为属于消化系统病变，和循环系统关系不大，只能对症处理，无特效治疗。
11、 而中医却认为，这是瘀血痰浊阻滞、肝脾失调、气机不畅的表现，治以豁痰活瘀、理气和胃之剂，能使症状很快消除，改善全身情况，恢复体力，即“心胃同治”之法。,25,（3）无证从病,急性心肌梗死，偶发室早，但病者可无任何痛苦，从辨病出发，这是引起室性心动过速或室颤的先兆，可以静注利多卡因，配服相应的中药，使此病早期得到控制。做到无证从病、防患于未然。 再如隐匿型冠心病、早期癌肿、乙肝抗原阳性、无症状性高血压、风心病心功能代偿期等等，这是辨证论治所面临的新问题，应以无证从病指导治疗。 还有一些疾病，经辨证治疗后症状消失，用中医标准判断为痊愈，但以西医标准衡量仍未痊愈，此刻也应无证从病，坚持辨病指导辨证，
12、使疾病康复达到客观标准。,26,（4）无病从证,医学发展至今天，西医在认识方面还有许多未知数，如神经官能症，没有重要的客观指征和实验室检查阳性发现，而主观痛苦多端，变幻莫测，症状令人难以捉摸，患者紧张、焦虑、多疑、善感。 中医以郁证辨证论治配合心理治疗，往往收到良好效果。,27,辨证与辨病相结合注意点（1）,辨证与辨病相结合不是中药西用 中药的运用在中医理论指导下进行的，用西医观点运用中药会走向“废医存药”的道路。 肠伤寒黄连（数百克）；肝炎/肝功能不良、谷丙转氨酶高板兰根、大青叶、蒲公英、败酱草。,28,辨证与辨病相结合注意点（2）,辨证与辨病相结合不等于中药加西药 临床上还有一种偏向认为：
13、既用西药又用中药（简单机械地重复用药），就是辨证与辨病的结合，也是中西医结合的体现。 大叶性肺炎：抗菌素+麻杏石甘汤； 临床上单独用西药或单独用中药治疗就可收到良好效果的疾病，就不必中药加西药，否则是对医药资源的浪费，也会加重患者的经济负担。,29,辨证与辨病相结合注意点（3）,不要“对号入座” 所谓“对号入座”：用西医的语言去解释中医，虽然有助于中西医沟通，有助于国际交流和扩大影响，但不是中西医结合理论研究的最终目的。 中西医各自有自己的特点，中医对疾病的认识、归类和诊断、治疗等，均与西医不同，有的病名虽同，但其含义和概念都不一样，中医与现代名词概念不能对号入座。,30,中医学思维方法,1）
14、中医与西医的认识论差异 西医学的认识论基础：西方哲学一直把事物看成是个组合物来探求物质内部结构。医学研究向微细方向深入，从系统到器官，再到细胞、分子、量子，直至基因水平。 特点：一种实验室医学，从实验室走向临床，使用的品药是实验室的产物，它是以化合物的形式存在的，是以鼠等动物为试验个体的。,31,中医学思维方法,1）中医与西医的认识论差异 中医学认识论基础：中医称为传统医学，亦称为临床医学，以人们长期的生活和临床实践为基础，在古代哲学思想指导下，通过取类比象类推的方法，形成中医理论，再通过临床实践验证，不断地充实提高，使用的药品完全来自于自然，是以人为试验个体的。 特点：整体观；恒动观。,32
15、,中医学思维方法,2）证是中医临床思维的核心 病理的综台性 中医的证指的是一种病理状态，因而用反映单一器官病变的理化指标难于测察。 病情的多变性 证有很强的时相性，因此临床上证的诊断很少始终不变，尤其外感热病的急性期。 病征的表象化 证的诊断根据证候来确定。其理论依据是“有诸内必形诸外”。现代科学称为黑箱或灰箱方法。 对象的个体化 病因是病的诊断基础，证却受多种因素影响，尤其是个体因素的影响。,33,中医学思维方法,3）中医临床思维的基本形式 以象测藏：有诸内必形诸外； 知常达变：常与变是中医学两个极富哲理的概念； 由果论因：审证求因； 标本分析：标本概念在中医学中几乎无所不在； 动态辨治：疾
16、病是一个充满变效的过程； 定式活用：强调各种变数对病程的影响。,34,中医临床思维三个步骤,识证：识证的手段是辨证，即通过病史收集、四诊检查、病机分析和病因推论，经历由感到知的思维活动，最后进到“定证”这一诊断目标。 立法：立法就是医疗决策，通过审案病情、辨析病机、明确病势及有关发病背景的分析提出基于所定之证的治疗方案，体现为治则和治法。 用方：用方实指议药配方，根据巳确定的治则和治法，选择主方、组配药物，并确定服药方法和宜忌，是辨证论治的最终体现。,35,本教材的编写特点与学习方法,概念：掌握概念，了解别名 历史沿革：了解历代对该病证历代的重要学术思想 病因病机：掌握主要的病机及基本病机、病位、涉及脏腑、病理因素、病理性质、演变与转归，可用示意图帮助记忆 诊断要点：主症、兼症、舌脉、病史 类证鉴别：掌握与他证的鉴别要点（主要共同点与不同点） 辩证要点：掌握该病症的辩证思路 ，及判断要点 治疗要点：掌握治疗原则和用药注意点 分型论治：重点掌握 预
