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1、北京嘉和美康信息技术有限公司,以电子病历为核心的临床信息系统建设,GOODWILL,www. ,卫生部医院信息平台方案参与研制单位,目录,www. ,目录,www. ,对电子病历的不同理解,对电子病历的理解 医生用计算机书写病历，狭义的病历内容 病历全部内容的电子化，广义的病历内容 以患者为中心的临床信息集成手段 病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式 称谓 电子病案：“病案”内容的电子化 电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集成 电子健康档案：个人或家庭的基本健康及疾病情况,对电子病历的不同理解,国外对电子病历的称谓 EMR，Electronic Medical Record，电子病
2、案 EPR，Electronic Patient Record，电子病历 CPR，Computerized Patient Record，计算机化病历 EHR，Electronic Health Record，电子健康档案,病历的定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 引自卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范,电子病历的定义,以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。 引自美国医药研究所（IOM）的定义,电子病历的内涵,电
3、子病历特征,全集成,全过程,全周期,智能化,多视图,医疗 护理 化验 各类检查 手术麻醉,医嘱下达 护士处理 药房调剂 床旁执行,门诊 住院 查体 历史记录,合理用药 临床路径 临床指南 临床决策,WEB浏览 图形化,电子病历的内涵,电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化 电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术手段 电子病历是一个目标 电子病历更是一个发展过程,目录,www. ,发展历程,电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，XML、SGML、数据
4、仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进展最快的课题之一。,www. ,美国电子病历的发展,1992年IOM发布电子病历调查、1997年再次调查修订 1999年，IOM发布一份关于医疗差错的报告 每年有4400098000人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。 布什政府2004年1月国情咨文 通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量,美国电子病历的发展,电子病历发展的动因 全国的医疗费用已经超过了
5、1.6万亿美元，每年有高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用 我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息 病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行 医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案,美国电子病历的发展,对策 在互联网上传输X光片 电子化检验结果 电子处方 在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元,美国电子病历应用现状,引自HimssAnalytics对美国5166所医院统计,其他国家发展状况,英国 1998年NHS提出8年规划，建全
6、国病人信息共享网 2004年签订10年价值55亿英镑采购合同 日本 医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似 JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准 政府的目标是2006年60%的400张以上床的医院实现电子病历,国内发展状况,医嘱系统得到广泛应用 医生工作站在部分医院应用 新一代的病历编辑软件 逐步由管理信息系统向临床信息系统发展 检验系统、PACS、超声、内镜、病理、麻醉、监护,临床信息系统建设状况,N44,据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果,最重要的信息系统,N44,据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果,国内医院信息系统应用情况,据卫生部2007年对
7、全国3765所医院统计结果,目录,www. ,发展电子病历的意义,1,2345,电子病历相比纸质病历的优势,应用的过程化 信息的集成化 展现的多样化 功能的智能化 共享的网络化 统计的结构化 存储的电子化,医疗管理之利器,医师自评,科控（科室主任-科室质控医生）,院控（质控科-医务处）,核心管理质控、上报管理,病案专家质控,规则,机制,流程,患者,病案终末质控（病历内涵质控）,医疗科研之基石,数据聚合,数据提取,数据整理,Internet,远程CRF协同平台,科研项目管理工具,数据 清洗,规则发布,多中心,科研协作机构,返回确认,单病种最小数据集 数据对照字典 CRF设计 / 发布工具 数据合
8、法性规则,目录,www. ,健康档案信息架构,EMR是电子健康档案的重要信息来源,全生命周期、全方位电子健康档案的信息组织和管理问题,生命全周期,全方位服务,疾病诊疗,疾病预防,保健服务,康复管理,健康教育,计生服务,疾病诊疗,疾病预防,保健服务,康复管理,健康教育,计生服务,多档合一,多版合一,计算机可连续处理 使用人员连续可见,目录,www. ,优秀电子病历应具备的特征,面向医护工作者：易于使用、降低差错 面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感控制等等） 面向科学研究：高效率的科研平台 面向协作：完整的、标准化的信息交换能力,优秀电子病历的构建,建立患者唯一标识 医生工作站 各类临床信息系统 系统及患者信息集成 数据管理 信息安全,建立患者唯一标识,没有患者标识就没有电子病历 唯一标识一个患者 关联、组织患者医疗信息的“纽带” 连接、优化工作流程的手段 分配环节 患者首次就诊时由病案科建立 质量控制 患者标识终生不变 患者信息的准确性和完整性 患者与标识的唯一性 自动查重机制 合并手段,医生工作站在电子病历中的主体地位,集成是电子病历的关键,数据集成 CDR电子病历的数据中心,流程集成 支持医疗环节之间的数据交互,Thank You !,www. ,
