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1、,ABPM的临床应用与意义,中国科学技术大学医院内科 梁 胜,ambulatory blood pressure monitoring,Contents,前言及发展史,原理,适应征及优缺点,方法及注意事项,数据参数及其分析,ABPM,临床意义与展望,一、前言,ABPM是通过仪器自动间断性定时测量日常生 活状态下血压的一种检测技术。 由于ABPM克服了诊室血压24小时内测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性 ,因此能较客观地 反映24小时血压的实际水平与波动状况。,1961年 美国Sokolow提出ABPM的设想 1962年 美国Remler公司的无创性半自动 ABPM问世 1969年 英国
2、牛津大学Stott Bevan创立动 脉内有创ABPM技术 1970年 美国太空试验室创造无创性ABPM 1983年 ABPM在宇宙飞船上应用 1989年 ABPM用于临床医学,ABPM发展：,推荐使用经BHS(1993)、AAMI(1993)和/或国际方案(2002)考核的动态血压监测仪。 动态血压监测仪至少每年1次与台式水银血压计进行读数校正，采用Y或T型管连通袖带，两者血压的平均读数差异应该5mmHg。,动态血压监测仪器,美国伟伦ABPM6100美国伟伦动态血压， 德国IEM公司MOBIL动态血压监测， 瑞士席勒BR-102PLUS动态血压，,美国伟伦动态血压ABPM6100监护仪 *重
3、量最轻： 伟伦6100动态血压重量为247克，是同类产品最轻的。因为对病人日常生活没有干扰，所以更容易获得真实的测量值，而且由于舒适性好病人也更愿意配合。 *自动测量： 伟伦6100动态血压在测量值超出预设范围后自动重测，防止数据不全。 *智能模糊技术： 伟伦6100动态血压拥有智能模糊(不按时测量血压)技术，有效克服了由于患者预算测量时间而产生的紧张情绪造成的测量数据不客观的现象。,二、原理,用袖带阻断动脉血流，在放气过程中检测袖带内气体的振荡波，此振荡波起源于血管壁的搏动(即压力示波振荡)，理论计算和实验均证明该振荡波与动脉收缩压、舒张压及平均动脉压有一定的函数关系。 优点（待续）： 不受
4、操作者主观因素的影响 不受环境噪声的干扰 给出较精确的动脉平均压,三、适用范围,诊断： （1）排除白大衣性高血压 （2）确诊临界高血压及隐性高血压 （3）继发性高血压的诊断思路 （4）低血压和发作性高血压 评估高血压严重程度及预后 指导降压治疗及评估治疗效果,ABPM的优点和缺点,优点 缺点 无观察误差和读数选择 可得到较多血压读数 无白大衣效应 无安慰剂效应 可得到24小时、白昼、夜间和每小时的血压均值 24小时血压均值有较好重复性 可评估血压变异 可评估昼夜血压改变 可评估降压治疗后24小时血压控制的有效性,血压读数可能欠准确，尤其在活动时 睡眠质量影响夜间血压读数 每小时血压均值的重复性
5、较差 需要更多与预后关系的证据 费用高,下列人员暂不宜做ABPM： 1. 需要保持安静和休息的患者： 2. 有血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾 病、传染病急性期和发热病人等 3. 严重心律不齐，如房颤、频发室早等； 如房颤患者及剧烈活动，测量血压的误差可达5%20%以上。目前医学界对于正常血压定义标准还存在争议。,测量方法：由经过培训的医护及技术人员负责管理 ，使用和维护动态血压计；佩戴袖带前、向被测者说明测压的注意事项，强调自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态，期间保持以往平常生活或工作状态，避免佩戴袖带肢体大幅度的活动 ，如握拳、提重物、驾驶汽车、骑自行车、手工劳作等，以防袖
6、带位置移动或松动而影响测压的结果，袖带佩戴方法同诊室水银柱测量血压。,四、监测方法, 测压间隔时间可选择15、20或30min。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延长为30min或60min。为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况，应进行整个24小时血压监测，白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致，记录开始睡眠和清醒的时间。 有效的血压读数次数应该达到监测次数的80%以上，每个小时至少有1次血压读数，否则结果的可靠性与重复性较差。,四、监测方法,目前认为约有1015数据可信度较差，分析时应舍弃可信度差的参数，目前尚无统一标准。 美国Space Labs 909202系统的舍弃标
7、准为： SBP260mmHg，DBP150mmHg，脉压150mmHg SBP70mmHg，DBP40mmHg，脉压20mmHg,从心血管风险的角度，动态血压监测目前最有价值和常用的指标是24小时、白昼(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压升高幅度(晨峰)或血压水平。,五、数据参数及其分析,数据分析和参数(一),国内动态血压正常值协作组研究推荐正常血压值：动态血压正常参照上限值：24小时135/85 mm Hg可诊断高血压。 夜间血压下降百分率：(白昼平均值夜间平均值)/白昼平均值。10-20%：杓型；20%：超杓型；0%：反杓型。收缩压与舒张压
8、不一致时，采用收缩压。 血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg；清晨高血压：起床后2h内血压平均值135/85mmHg。,诊断评估指标,血压节律及类型 血压昼夜节律 1节律特征（见图）：高血压患者常常为血压的波动而困惑，因为医生总是告诫患者要维持血压的稳定下降。但实际上，血压的波动可以说是不可避免的。 大多数的血压昼夜变化是有节律的，即杓型曲线节律,24小时血压曲线呈杓型分布,2nd Day,谢谢观看,长柄：白昼8am5pm血压处于相对高水平，略有波动，多数人为双峰型 杓型：夜间6pm起血压逐渐下降，至2am3am时处最低谷，
9、凌晨血压开始升高，清晨后急剧升高。即曲线下降枝与上升枝明显不同：缓慢斜坡样下降枝和陡峭样上升枝。,血压夜昼比：SBP0.87 ， DBP0.82 即夜间血压应为白昼血压的85较正常。 心率的波动与血压波动大致为平行关系 单击添加文本,血压节律波动的机制,血液中去甲肾上腺素水平与血压 正相关（白昼最明显）,夜间交感活性弱，心输出量少， 周围血管阻力小，因此血压低,在抗高血压药物中，交感神经抑 制剂对夜间高血压的降压效果不 如白昼明显，也是佐证之一,目前这种波动是生物钟控制，还是环境影响尚未定论，但比较肯定的是与交感神经活性有关。根据有,血压节律变化的意义： 在一定范围内，夜间睡眠时血压降 低明显
10、，说明调节功能好，反之亦 然。但老年人生理性调节功能差。 血压的正常节律性发生改变说明高 血压病进展，常有心脑肾的合并症。 血压昼夜节律改变，要注意排除内 分泌性高血压。 发生脑卒中的危险性加大。,血压节律类型 1正常昼夜节律型（杓型曲线） 正常生活状态下的健康人 大多数轻、中度高血压患者,2昼夜节律减弱或消失型（非杓型） 伴有心脏、脑、肾重要脏器功能不全的高血压 内分泌性高血压 重度失眠的健康人 睡眠呼吸暂停综合症（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）可能属于X综合症的一种类型，目前认为其本质可能为胰岛素抵抗（IR综合症），因此又称为代谢综合症。,关于
11、非杓型高血压的研究 一般来说，非杓型血压节律在高血压和老年人群中较为多见，这是一种不正常的血压昼夜节律。 国内张维忠教授报告：54例正常人和147例各种类型高血压，结果显示，血压昼夜节律消失者，60岁以下正常人与轻度高血压者均较少，且无差异，约占15；而在有心脑肾并发症的高血压中，这一比例上升至63.6，内分泌性高血压可达81.8。,3夜间血压升高型（反杓型） 夜间血压持续升高，高于白天 高龄老人伴有明显动脉粥样硬化症 严重的植物神经功能障碍,4.深杓型或超杓型。 夜间血压明显降低，比白天下降超过20%，称为深杓型或超杓型； 此外，若晨起血压高于夜间平均血压30%，称为晨起高血压。,生理性血压
12、波动类型： 1心动周期性血压波动: 正常人随着心博，血压可有05mmHg的波动。 心脏病者，收缩功能或舒张功能明显减弱， 临床可见交替脉；反映在血压上，每次心博可产生10mmHg以上的血压波动。,2呼吸性血压波动 正常人吸气时BP略高，呼气时BP略低。 如这种波动非常明显，常见于肺气肿、肺纤维化、心衰、心肌炎等。 3应激性血压波动 精神刺激、体力活动、体育运动引 起短暂血压较大幅度的升高或降低。,4日常活动性血压波动 谈话 SBP升高幅度 20 进餐 20 步行 30 排尿 30 排便 70,5Mayer波动 每10秒60秒出现周期性波动，与神经反射性调节有关，直立时明显。 （Julius R
13、obert Von Mayer，18141878，德国物理学家）,ABPM报告,1,单击添加文本, 动态血压监测目前在临床工作上主要用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压，评估血压升高程度和血压昼夜节律 动态血压监测在临床研究方面有很好的应用前景，例如心血管调节机制，心血管风险预测，新药或治疗方案的疗效考核等。,六、临床意义,目前医学界对于正常血压定义标准还存在争议。近期，国际上主要有意大利、丹麦、爱尔兰、比利时等五个研究小组正在进行ABPM正常血压值的系统研究。 尽管ABPM还存在一些待完善的问题，但是ABPM在临床应用中的价值和优势是显而易见的。我们期待更多的大型前瞻性随机临床试验为其提供统一参考标准，为心脏病及高血压治疗指南的完善提供循证医学证据，我们希望其继续发展完善，以期待将ABPM更深入地应用到医学领域中去。,谢谢观看!,
