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1、山东省千佛山医院护理部 张 淑 香,重症病人的 营养支持与管理,中华护理学会外科护理专业委员会委员 肠外肠内营养护理学组委员 山东省外科护理专业委员会主任委员 山东病生危重病学会护理分会主任委员 山东重症护理专业委员会副主任委员 全国五一劳动奖章，全国五一巾帼奖章 山东省三八红旗手 主持课题4项，获山东医学科技奖三等奖2项，参与课题获奖3项，SCI文章4篇，中华等核心期刊论文20余篇，主编参编著作10部,张淑香 主任护师 山东大学护理硕士生导师 山东省千佛山医院护理部副主任,山东省千佛山医院 山东大学附属医院 床位2354，监护床位100余张 95年首评三甲 2013年首家复审,国务院特贴、卫
2、生部及省突贡专家、拔尖人才10余名 高等医学院校博士、硕士生导师的237名，占编制人数的15% 博导28名 副高级以上职称专业技术人员330余名,医院占地7万余平方米 建筑面积18万余平方米 现有泰山学者5名,门诊查体扶梯,产科VIP,ICU一区30床，单间,床头太高30,ICU二区14床,ICU二区单间，信息系统,ICU二区单间，信息系统,临床护理国家重点专科,山东省专科护士教学基地,专科护士培训基地,操作培训,理论讲座,健康指导,专科护士 培训,护士长出国培训,多种形式院内培训,护理查房,业务学习,CRRT床旁实践,急救护理技术培训,急救技能培训,基础操作培训,2015年山东省卫生计生系统
3、护理岗位女职工技能大赛获团体一等奖，其中，外科组、妇产科组、急救组分别获第一、二、三等奖,ICU病区顺利通过首批“全国肠内营养护理小组项目”评审证书，全国只有十家医院获此殊荣，山东省唯我院ICU一家获评。,我院血液净化室的“流动圈”以总分全国33名的优异成绩脱颖而出，荣获三级医院护理组三等奖。,2015.7.14山东省千佛山医院EN小组考核,河南省人民医院ICU考核,2014年5月CSPEN肠内营养置管基地,重症病人与营养,住院病人中至少有30-50合并有不同程度的营养不良，而ICU病人中营养不良的发生率几乎高达100%。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。 营养不良已成为影响患者康
4、复甚至导致患者死亡的主要原因之一,营养不良的原因,1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱 分解代谢大于合成代谢，自身相噬 2 摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降,供需差距 3 医护人员原因,应激 反应,合成激素,(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素),(胰岛素,生长激素),血糖增高150%200%，糖原分解和糖异生增加，胰岛素分泌相对不足 脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量 蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%30%，出现负氮平衡,分解激素,严重创伤 大手术 严重感染,重症病人代谢特点,分解代谢合成代谢,营养不良的危害,免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体(L
5、BM)丧失，肌力下降， 呼吸无力:肺部感染，脱机困难 伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开，切口疝等 住院时间延长 压疮,正确实施营养支持,肠内营养(EN) 首选生理性途径 肠外营养(PN) 人为的治疗途径 混合营养（ PPN+PEN ）“全营养”,2019/4/19山东省千佛山医院,27,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障保护作用,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,2019/4/19山东省千佛山医院,28,肠粘膜屏障的保护 70%来自于,食物直接吸收,30%来源于血供,If the g
6、ut function , use it,肠内营养的优势,符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分） 促进肠蠕动 自控营养的吸收 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位 无严重的并发症 费用相对较低If the gut works ,use it If the gut works ,use it,主要内容,营养状况评估 营养支持的时机 营养需要量 营养支持实施 肠外营养实施及管理 肠内营养实施及管理,营养治疗新理念,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗, “亡羊补牢”效率低.,亡羊补牢,营养不良,营养治疗新理念,只要有“营
7、养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。,制定方法 NRS2000,评估风险,实施营养治疗,评估结果,评估营养状况,营养风险筛查 一般住院病人用NRS2002表 重症病人临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白,转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡体重指数等来初步评估营养状态。,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降 体重(%) 1020 2040 40 中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 800,营养不良的分度,NRS2002 两步走,BMI（体质指数）20.5 ？ 3个月内体重减轻了吗 ？ 上周内吃饭减少了吗 ？ 患者病重吗
8、？,初步筛查,结论,回答“是” 下步筛查 回答“否” 每周筛查,BMI=kg / H(m) 亚洲人N:18.5-23 18.5为偏瘦，23.1-25为超重， 25为肥胖。,NRS 2002评分,评分3分，被认为有营养风险存在,营养风险筛查举例,病 例 分析,病 史 简 介,患者，男，73岁，因大便发黑3个月入院。查体：身高167cm，体重56kg。食欲略有下降，入院前3个月内体重下降3kg。胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准备在6d后行胃大部切除术。 BMI=56/1.67 =20.08 3/56=0.0536,营养风险筛查（NRS 2002）,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度
9、、营养支持及预后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,本患者进入步骤B。,B.营养筛选复筛表 (N-2),该患者NRS 评分为4分3分。 需要营养支持治疗。,主要内容,营养状况评估 营养支持的时机 营养需要量 营养支持实施 肠外营养实施及管理 肠内营养实施及管理,2006年重症病人营养支持指南,重症病人应尽早开始营养支持(B级） 复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是行营养支持的安全时机。,200
10、6年重症病人营养支持指南,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下。很难有效实施营养支持。 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力(E)。,主要内容,营养状况评估 营养支持的时机 营养需要量 营养支持实施 肠外营养实施及管理 肠内营养实施及管理,“允许性低热量” 早期20-25kcal/(kg.d) 病情稳定3035kcal/(kgd) 避免过渡喂养 overfeeding underfeeding 代谢支持,早期营养支持的原则,营养支持的目的,提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能 避免因过量的营养供给，加重机体各器官结构
11、和功能损害,代谢支持,肥胖体重=0.5(实际体重-理想体重）+理想体重；,体重如何算？实际体重还是标准体重？,确定营养需要量,确定营养需要量,按基础能量消耗计算 Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A （male） =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A （female） （W：体重；H：身高；A：年龄）,确定营养需要量,间接能量测定仪：代谢车 人体成分测量仪,主要内容,营养状况评估 营养支持的时机 营养需要量 营养支持实施 肠外营养实施及管理 肠内营养实施及管理,PN的实施及管理,肠外营养(PN),应包括人体代谢必需
12、的七类营养物质,糖,蛋白质,脂肪,维生素,电解质,微量元素,水,肠外营养液的成分,主要营养物质 (营养底物),次要营养物质,1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g) 2.糖的代谢 有氧氧化,38个ATP ,CO2,H2O 无氧酵解: 2个ATP,乳酸中毒 3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖 4.每日需要量: 成人100g/d、250g/d 5.呼吸商RQ :1.0， COPD低糖处方,糖,是重要营养物质和能量来源(非蛋白热卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪RQ （0.7）糖类RQ，肺功能障碍 ARDS,COPD更适宜 空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-
13、3天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢,脂 肪,依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类,长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C - 24C）必需脂肪酸,中链三酸甘油脂（MCT）分解快，进入线粒体时不需要肉毒碱转运（6C - 12C），无必需脂肪酸,短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。,脂 肪 乳,TPN成分及选择,第一代,第二代,第三代,传统脂肪乳 含必须FA,含较少的必须脂肪酸,含较多的多不饱和脂肪酸及6/3,LCT 英脫利匹特,MCT/LCT力能 力文，结构脂肪乳,(大豆油/MCT/橄榄油/鱼油)
14、尤文,脂肪乳的发展,爱斯基莫人-富含鱼油(-3脂肪酸)的传统食物,更少的发病率,血栓,冠心病,心肌梗塞,脂肪乳的稳定性,改变表面电位的因素 Ph 降低 添加电解质 乳粒变大,乳粒表面电位 乳化剂 Ph 8 -35mV 等渗,脂肪乳,Aggregation,Coalescence &Oiling out,Creaming,脂肪乳析出过程,蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用(4Kcal/g) 蛋白的含氮量为16%。即1克氮6.25克蛋白,蛋白质,白蛋白,氨基酸,临床应用的氮源,白蛋白的作用（20% 50ml/支，10g）,增加血容量、增加胶体渗透压 10倍扩容
15、,不能直接参与组织合成,不是营养品,半衰期18d,白蛋白,氨基酸是组成蛋白的基本单位 氨基酸是机体合成内源性蛋白的原料 氨基酸是临床蛋白质补充的主要形式 8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升含蛋白质84克 含氮量:84克/6.25=13.4克 Ph 8,渗透压800 mosm/kg.H2O,氨基酸,电解质与微量元素 电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 微量元素:含量极少并且机体不能合成 安达美 铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,电解质与微量元素,维生素,水溶性维生素 水乐维他,维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等,脂溶性维生素,维生素A、D、E、K等,分类,维生素,
16、肠外营养液的配方,蛋白质13g/(kg.d),脂肪11.5g/(kg.d),葡萄糖100g250g/d，果糖，转化糖,营养底物-脂肪、糖和蛋白,糖和脂肪 双能源系统（非蛋白热卡）,糖脂比例=3:2或1:1,非蛋白热卡:氮=100250:1,最佳的节氮效应,6.25g蛋白质相当于1g氮,TPN其他成分及选择,水溶性维生素：水乐维他 24支 脂溶性维生素 维他利匹特 格利福斯(Glycophos )静脉用磷制剂 安达美（Addamel)微量元素制剂包括铬、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘。,TPN应用举例,一体重60kg患者早期TPN需要量 热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为1200kcal/d,
