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1、,糖尿病预防 新浜镇社区卫生服务中心,一、指南推广的背景,From P.Zimmet et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,世界糖尿病的发展现状与趋势 发病率迅速上升，95%以上是2-DM。 据IDF 2003年报告：全世界现有已确诊的糖尿病1.94亿人，2025年将突破3.33亿。 发展中国家增长的速度超过发达国家（200%比45%），21世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行。,中国糖尿病的流行现状1 全国部分省市的调查: 1980年 0.67% 人均年收入 376元 1996年 3.2% 人
2、均年收入 1271元 2002年 4.5% 人均年收入 7078元 患病率还在继续增加,存在严重的问题是 三高 高患病率 高致残率 高死亡率 三低 低诊断率 低达标率 低监测率,中国糖尿病的流行现状2 - 2-糖尿病患病率急剧上升(年增 0.1以上) 1979 1.00 1996 3.21 2002 4.37 - 逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母。 - 儿童2-糖尿病的患病率迅速增加，值得关注。,中国糖尿病的流行现状3 - 血糖增高者大量存在(%) 时间 糖尿病 IGT/IFG 1989 2.02 2.95 1994 2.51 3.20 1996 3.21 4.72 2002 4.37 6.
3、28,DM的医疗费用已成为社会主要负担 美国DM医疗费用约 1987年 240亿美元 1998年 980亿美元 2002年 1320亿美元 中国2002年17省会城市调查 DM年医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4% 平均普通 DM 病人3726元/年/人（占19%） 有并发症病人13897元/年/人（占81%）,指南推广的目标 全国重点城市的三级医院约900家，培训医生 约3600人。 全国300个重点地县级医院约1000家，培训医 生约30005000人。 指南主要面向全科医生、地县级的内科医 生，而不是三级医院的糖尿病专科医生。,指南的主要内容和主导思想1,1. 以“九五”国家糖尿
4、病防治规划纲要为基础，贯彻“预防为主”的方针。 预防糖尿病 ，降低发病率。 预防并发症， 减少致残致死。 早诊断、早治疗、强化管理、全面控制多重血管病变的危险因素。,指南的主要内容和主导思想2 2. 明确统一 诊断标准、分类、规范化治疗、管理、 教育的认识 重点开展对2-DM 高危人群的干预 筛查 宣传教育、生活方式、药物干预,二、糖尿病的诊断及分型,普通人群空腹及2小时血糖水平频率分布,糖尿病的诊断 诊断由血糖水平确定，其正常或异常的分割点则是人为制定，且在不断进行修正中，主要依据血糖水平对人类健康的危害程度而决定。 糖尿病分会（CDS)推荐：中国人采用WHO1999年的诊断标准,糖尿病的诊
5、断标准 1. 糖尿病症状 + 任意时间（LPG）血糖水平 11.1mmol/l 或 2. 空腹血糖水平(FPG)7.0 mmol/l 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l (儿童糖尿病诊断标准与成人一致),糖尿病临床评估,临床对首诊病例的分型诊断有时较困难 可先参考以下情况做暂时性分型，然后 根据治疗反应检测结果重新评价。 年龄、 起病、 症状、 体重等。 血/尿酮体、血气、电解质等。 血胰岛素或C肽水平。 免疫标记物GAD、ICA、IAA等抗体水平。,诊断标准的解释1,1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或 OGTT中2小时血糖值。 2.空腹指至少8小
6、时内无任何热量摄入。 3.任意时间指一日内的任何时间，无须考 虑与进餐的关系。 4.血糖应为静脉血浆葡萄糖。,诊断标准的解释2,5.除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状， 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准。 6.随机血糖不能用于诊断IGT 和IFG。 7.诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等） 下进行。 8.尿糖测定不能用于诊断。,口服葡萄糖耐量试验1,1.OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 （溶于250-300ml水内）。 2.试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不 做剧烈运动，无需卧床。 3.从口服第一口糖水时计时，于服糖后30 分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于
7、诊断可仅取空腹及2小时血）。,口服葡萄糖耐量试验2,4.血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠3%（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4。 5.立即或尽早分离血浆及测定血糖（不超过3小）。 6.试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克。 7.试验前停用影响 OGTT 的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸、服用糖质 素者不作OGTT。 8.流行病学调查最好进行 OGTT。,糖调节受损（IGR )1,定义:任何类型糖尿病的糖尿病前期状态,糖调节受损(IGR）2 IGR包括两种状态 1. 空腹血糖受损（IFG）。 2. 糖耐量受损 (IGT），原称糖耐 量减退减(低)。
8、 3. IFG及IGT可单独或合并存在。,糖调节受损(IGR）3,DM和IGR的诊断标准,糖尿病的阶段与分型,临床阶段 1.正常血糖阶段 - 正常糖耐量阶段 2.高血糖阶段 - 糖调节受损（IGR） - 糖尿病（DM） 病因分型 1. 1型糖尿病：两个亚型 (1A、1B ) 2. 2型糖尿病（2-DM） 3. 特殊类型糖尿病：八个亚型 4. 妊娠糖尿病（GDM）,妊娠糖尿病（GDM）,1.妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病 者称之为糖尿病合并妊娠）。 2.75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）。 3.产后6周需复查 OGTT,重新确定诊断为： 正常 IFG 或IGT
9、或 IGR 糖尿病重新分型,特殊类型糖尿病1,1.细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因 突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足。 2.胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰 岛素血症伴黑棘皮病为特征。 3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/肿瘤/胰腺切除 术后、血色病、纤维钙化性胰腺病等。 4.内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤等。,特殊类型糖尿病2,5.药物或化学物诱导：杀鼠剂、烟酸、糖皮质激素、 甲状腺激素、-肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥 英钠、干扰素等。 6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等。 7.免疫介导罕见类：“僵人”综合征、抗胰岛素抗
10、体等。 8.伴糖尿病的其他遗传综合征: Down综合征、 Turner综合征、 Huntin共济失调、 Laure强直性肌营养不良、卟啉病等。,1型糖尿病-自身免疫中介性1 起病急（幼年多见）或缓（成人迟发型 LADA）。 易发生酮症酸中毒，需外源性胰岛素以达到充分 的代谢控制或维持生命。 胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性。 伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等。,1型糖尿病-特发性2 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年。 起病时 HbA1c 水平无明显增高。 针对胰岛细胞抗体阴性。 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退。,2型糖尿病,- 最多见，占糖尿病者
11、中的90%以上。 - 中、老年起病，近来青少年亦开始多见。 - 肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压。 - 起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现。 - 发病初大多数不需用胰岛素治疗。,三、糖尿病的治疗,目前糖尿病的治疗理念,预防糖尿病。 控制心血管疾病多种危险因素。 控制代谢综合征。 降低糖尿病慢性并发症的患病率 和死亡率，提高生活质量。,目前糖尿病的治疗模式,治疗性生活方式转变是治疗的前提和基础。 血糖全面控制仍是治疗的中心。 血压、血脂等多因素全面控制。 提倡个体化理性治疗。,未来糖尿病治疗模式,1. 针对糖尿病发病机制确切靶点的药物治。 2. 发展新的干预和治疗方案。,2型糖尿病的控制目标
12、,饮食治疗的原则1,1.个体化的饮食治疗是所有糖尿病治疗基础。 2.控制体重 获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压），保证青少年生长发育。 3.热量分配 其中25-30脂肪、55-65碳水化合物、15%蛋白质。 4.限制饮酒 特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人。,5.食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人。 6.妊娠糖尿病患者应注意叶酸的补充，以防止新生儿缺陷。 7.钙的摄入量应保证1000-1500mg/天，以减少发生骨质疏松的危险性。,饮食治疗的原则2,运动治疗,1.运动的益处： 加强心血管系统的功能和整体感觉 降低体重，增加胰岛素的敏感性 改善血压和血脂 2.运动的原则 ：
13、适量、持久、个体化、安全性 最大安全心率=170-年龄,血糖的自我监测,1.1型DM者、使用RI者、有并发症者、血糖16.7mmol/L要经常监测（必要时要测尿酮）。 2.监测时间- 餐前半小时、餐后2小时、 临睡前、低血糖时 如空腹高血糖应测夜间或凌晨血糖 （鉴别“Somogyi 反应”与“黎明现象”） 4.血糖控制良好者应1次/二周,HBA1C 1次/每3月。,口服降糖药的治疗,1.促胰岛素分泌剂 包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。 2.双胍类药物 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，此外能延缓肠道吸收葡萄糖，增强胰岛素敏感性。,口服降糖药的治疗,3.-糖苷
14、酶抑制剂 延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。 4.格列酮类药物 属胰岛素增敏剂，通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。,选择口服降糖药物的注意事项,1.肥胖、副作用、过敏反应、年龄及肾病、 肝病等可影响药物选择。 2.联合用药宜采用不同作用机制的降糖药。 3.药物联合治疗仍不能控制血糖应采用 - 胰岛素与降糖药的联合治疗或 - 单独胰岛素治疗 4.不同的服药时间可影响药物的作用。,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,早期 血糖较高时胰岛素治疗可纠正葡萄糖 毒，随后多数患者仍可改用饮食控制 和口服药物治疗。 晚期 多数患者要补充胰岛素使血糖良好控制。 方法如下- 1.口服降糖药和中效胰岛素的联合
15、治疗。 2.每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下 胰岛素输注（治疗方案同1型糖尿病）。,2型糖尿病的治疗流程1,新诊断的2型糖尿病,饮食+运动,超重/肥胖,非肥胖,双胍类或增敏剂 或糖苷酶抑制剂,磺脲类或增敏剂,两类药物联合,两类药物联合,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药联合治疗,2型糖尿病的治疗流程2,口服药联合治疗,两类药物联合,两类药物联合,血糖控制不满意,三类药物联合,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药和胰岛素联合,血糖控制不满意,多次胰岛素,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,四、特殊情况的糖尿病管理,（一）糖尿病与妊娠,妊娠期间糖尿病的分
16、类,1. 糖尿病合并妊娠 在糖尿病诊断之后发生妊娠者 2. 妊娠糖尿病 在妊娠期间发生或发现的糖尿病,妊娠高血糖的危害,1.对母亲的危害 加速并发症（眼底、肾脏、心脏等） 发生和发展。 2.对胎儿的危害 增加新生儿畸形的危险 增加巨大儿发生合并症与创伤的危险 增加发生新生儿低血糖的危险,糖尿病妇女妊娠前的准备,1.计划妊娠、月经、生育、节育史。 2.病史和体检 糖尿病的病程、治疗情况、伴随疾病等。 急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖。 慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变。 家庭和工作单位的支持情况。,受孕前准备1,1. 开始口服叶酸； 2. 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖； 3. 停用他汀类药物； 4. 血压控制在130/80mmHg， ( 降压药转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗 剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂 )。,受孕前
