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1、2型糖尿病诊治的若干问题,2型糖尿病诊治的若干问题,2型糖尿病诊断的若干问题 2型糖尿病治疗的若干问题,诊断标准,空腹血糖： 7.0mmol/L 餐后2小时血糖： 11.1mmol/L 注：空腹：至少8小时未进食 餐后：75g葡萄糖或标准馒头 血糖：指静脉血糖,相关诊断,空腹血糖受损（IFG）：空腹6.17.0 餐后7.8 糖耐量减低（IGT）：空腹7.0 餐后7.811.1 糖调节受损：IFG+IGT,糖化血红蛋白（HbA1c）,意义：反映近3月血糖的总体水平 标准：6.5% 注：不受进食影响 暂不要求，建议检测,分 型,1型：5% 2型：90%+ 其他类型：0.7% 妊娠糖尿病：5%- 注
2、：1.5型？ LADA：成人隐匿性自身免疫性糖尿病 MODY：青少年的成年起病型糖尿病,分 型,胰岛素释放试验、 C肽释放试验、OGTT试验 空腹、餐后0.5h、餐后1h、餐后2h、餐后3h 基础值： 峰值： 餐后0.51h，基础值5倍,分 型,相关抗体检测 谷氨酸脱羧酶抗体（GADA） 胰岛细胞抗体（ICA） 胰岛素抗体（IAA） 胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）,警惕糖尿病背后的癌症,肿瘤指标 影像检查,2型糖尿病治疗的若干问题,降糖治疗 并发症的治疗 合并症的治疗,综合控制目标,空腹血糖 4.4-7mmol/L 非空腹血糖 10.0mmol/L 糖化血红蛋白 7.0% 血压 140/80
3、mmHg 低密度脂蛋白胆固醇 1.8-2.6mmol/L 体重指数 24kg/m 2 尿白蛋白/尿肌酐 3mg/mmol,治疗新认识,发病机制： 胰岛细胞 胰岛、细胞 治疗目标：血糖 胰岛功能 治疗方法：内科治疗 手术治疗 升级治疗 降级治疗,饮食控制基础,饮食软件：身高、体重、血糖 简易算法：以理想体重60公斤为例 米饭量：6两 蛋白质量：60克 绿色蔬菜量：不限 就餐次数:36次（分餐制）,饮食控制基础,饮酒：不推荐 不超过：15g酒精/次（女） 25g酒精/次（男） 2次/周 15g酒精： 450ml啤酒、150ml红酒、50ml低度白酒,适当运动基础,以每周为单位 运动次数：5次 每次
4、时间：30分钟 运动时机：饭后1小时 禁忌：严重高血糖、反复低血糖、急性并发 症、严重慢性并发症和合并症等,药物治疗,药物治疗：升级治疗 降级治疗 升级治疗：口服药 胰岛素 降级治疗：胰岛素 口服药或不用药,二甲双胍,基石 可能有抗肿瘤作用 禁忌症：消瘦、过敏、胃肠病、肝肾 功能不全等 注：碘造影剂检查时暂停（23天）,促泌剂：磺脲类,作用强，兼顾空腹和餐后，瘦者更宜 格列本脲：强 格列美脲：强 格列吡嗪：缓 格列齐特：缓 格列喹酮：缓，肾排泄少 副作用：低血糖、体重增加,促泌剂：磺脲类,作用强，兼顾空腹和餐后，瘦者更宜 格列本脲：长效（普片，可分，1次） 格列美脲：长效（普片，可分，1次）
5、格列吡嗪：短效（普片，可分， 23次） 长效（缓、控释，可分？1次） 格列齐特：中效（普片，可分， 12次） 长效（缓释，可分？1次） 格列喹酮：短效（普片，可分， 23次）,促泌剂：磺脲类,作用强，兼顾空腹和餐后，瘦者更宜 短效：血糖高+、依从性- 长效：血糖高-、依从性+ 可分：普片 不分：均可,促泌剂：格列奈类,作用缓，餐后为主，瘦者更宜 瑞格列奈 那格列奈 副作用：低血糖、体重增加 注： 安全（肾衰），餐前即刻，短效,糖苷酶抑制剂,作用缓，餐后为主，多吃者更宜 阿卡波糖 伏格列波糖 副作用：胃肠道反应（剂型不一） 注：低血糖时宜用葡萄糖或蜂蜜，蔗糖或 淀粉类效果差,格列酮类,胰岛素增敏
6、剂 罗格列酮 吡格列酮 副作用：心衰、骨折、肿瘤、肝病 注： 风波之后，谨慎使用,二肽基肽酶（DPP4）抑制剂,新药物 增加GLP-1（胰高血糖素样肽-1）水平 促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌 西格列汀 沙格列汀 维格列汀等 副作用：胰腺炎风险 注： 不可或缺,胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂,新药物 利拉鲁肽（诺和力） 艾塞那肽（百泌达） 副作用：胃肠道反应，胰腺炎风险 注： 兼管血脂血压和体重，更多选择,胰岛素适应症,传统观点：升级治疗（较大剂量多种口 服药联合治疗后仍HbA1c7.0%） 现代观点：降级治疗（新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L
7、）,常用胰岛素,动物胰岛素 基因重组人胰岛素：安全 优泌林70/30、诺和灵30R等,新胰岛素：胰岛素类似物,赖脯胰岛素（优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐） 甘精胰岛素（来德时） 地特胰岛素（诺和平） 注： 起效更快或更缓，效果更好，使用 更方便（打了就吃）,胰岛素：剂型选择,短效：当餐血糖 中效：下餐血糖或基础 长效：基础 预混30R：30%短效+70%中效（餐后 高血糖，餐前低血糖） 预混50R：50%短效+50%中效 人胰岛素：餐前半小时 胰岛素类似物：餐前即刻,胰岛素治疗方案,1针疗法（基础）：0.2U/kg，可加促泌剂 2针疗法（预混）:0.2-0.4U/kg,1：1分配 3针疗法（预混
8、类似物）：同上 4针疗法（短效+基础）：0.5U/kg,1：1分配 胰岛素泵（短效）：同上,手术治疗,降糖治疗：内科治疗 手术治疗 手术治疗：最重要进展，有可能治愈糖尿病 影响因素：年龄、病程、体重指数、胰岛功 能等,手术治疗适应症,可选适应症： 体重指数（BMI）32kg/m 2， 有或无合并症 慎选适应症： 体重指数（BMI）2832kg/m 2，尤其存在其他心血管风险因 素时,急性并发症的诊断,糖尿病酮症酸中毒（DKA） 高血糖：16.733.3mmol/L 酮症：尿酮体+ 代谢性酸中毒：血气碳酸氢根明显降低 高血糖高渗综合征（HHS） 严重高血糖：33.3mmol/L 无明显酮症：尿酮
9、体+ 高渗透压：严重脱水、神经系统症状,急性并发症的处理,糖尿病酮症酸中毒（DKA） 高血糖高渗综合征（HHS） 1、大量补液：NS，13.9-16.7mmol/L时可加糖 2、小量胰岛素：0.1U/kg/h，4-6mmol/h 3、积极补钾：见尿补钾 4、消极补碱：脑水肿，pH值6.9（ 7.1） 1.25%碳酸氢钠（1:4配注射用水） 5、防治合并症和并发症,慢性并发症的筛查和处理：糖尿病肾病,1期：肾小球高滤过 2期：间断白蛋白尿：尿白蛋白/尿肌酐（ACR ）正常 3期：持续白蛋白尿：ACR 3 mg/mmol 4期：显性白蛋白尿：ACR 30 mg/mmol 5期：肾衰竭期 处理：加A
10、CEI或ARB，不论有无高血压，但血肌酐 265umol/L时禁用,慢性并发症的筛查和处理：视网膜病变,非增殖期病变： 轻度：微动脉瘤 中度：微动脉瘤+ 重度：任一象限中有多于20处视网膜内出血 一个以上（二）象限有显著的视网膜内微 血管异常 两个以上（三）象限有静脉串珠样改变 增殖期病变： 新生血管形成、玻璃体积血、视网膜前出血 处理：激光光凝,慢性并发症的筛查和处理：周围神经病变,远端对称性多发性神经病变（DSPN） 明确的糖尿病病史 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与其相符 有症状+1/5体征；无症状+2/5体征 疼痛、麻木、感觉异常 踝反射、痛觉、震动觉、压力觉、温度觉
11、 确诊：肌电图检查神经传导功能异常 处理：综合治疗,慢性并发症的筛查和处理：下肢动脉病变,下肢动脉粥样硬化病变（LEAD） 踝肱指数（ABI） ：踝/肱动脉压力比值 踝动脉压力：双侧胫后动脉和足背动脉的收缩压 高值（超声测值） 肱动脉压力：双侧肱动脉的收缩压高值（超声测 值） 踝肱指数（ABI）：双侧比值之低值 踝肱指数（ABI）0.9 处理：综合治疗,低血糖的诊治,低血糖的代价：致命 低血糖的诊断：3.9mmol/L（非2.8） 低血糖的防治： 促泌剂不合用 促泌剂和胰岛素不合用（基础除外） 静脉补高糖不宜过快过多 合用波糖类药时宜用葡萄糖或蜂蜜， 蔗糖或淀粉类效果差,合并症的治疗：抗血小板治疗,已经发生过血管病变： 心肌梗死、心绞痛、缺血性脑卒中、外周动脉疾病 心血管病变高危人群： 男50岁、女60岁+1/5 血脂混乱、高血压、吸烟史、心血管疾病家族史、蛋白尿,围手术期的血糖管理,空腹血糖：82mmol/L 餐后血糖：102 mmol/L,妊娠糖尿病的诊断（75g OGTT）,空腹血糖： 5.1mmol/L 餐后1h血糖： 10 .0mmol/L 餐后2h血糖： 8.5mmol/L,妊娠糖尿病的药物治疗,避免使用口服降糖药 人胰岛素优于动物胰岛素 胰岛素类似物现有结果安全有效,谢 谢！,
