下基层高血压治疗最新进展课件

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1、高血压治疗新进展,陕西煤炭建设公司总医院 张卫平,我国高血压发病现状,高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压； 高血压是我国心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素； 我国每年心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关； 我国每年高血压医药费400亿元；,NCCD,高血压患病率持续增长,“三高 ”,发病率 高 致死率 高 致残率 高,NCCD,高血压“三率”水平,三低”,知晓率 低 服药率 低 血压控制率 低,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,高血压

2、引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,脑出血,最常见死因,脑血栓形成,心脏损害,高血压,心力衰竭,心室负荷加重,心肌肥厚与扩大,心肌肥厚并心肌梗死,大血管损害,肾损害,高血压,肾脏,血压升高,肾功能衰竭,尿毒症,死亡,肾脏缺血,眼,我国高血压患病率呈增长态势 血压管理任重道远,按2010年我国人口的数量与结构 我国约有2亿高血压患者 1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高 但血压控制管理仍任重道远,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(20

3、09 年基层版) 3.2010中国高血压指南,2015年高血压日主题,世界高血压主题： 健康生活方式与健康血压,中国高血压主题： 知晓你的血压-血压测量进社区,为何提高血压达标率的道路如此艰辛？,多种因素导致血压难以控制,高钠低钾膳食(每天多摄入2g, 血压分别增高2mmHg，1.2mmHg）是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 高血压患者伴有代谢性疾病的比例明显升高 老年高血压患者的比例明显升高 大量饮酒和精神紧张. 遗传因素（3%，28%，46%），体重指数升高（1%，5年内增加9%)等,1胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月. 2单片复方

4、制剂降压治疗中国专家共识中华高血压杂志，2011年7月,降压治疗后/血压仍在140/90以上的病人/心血管风险很高,4,3,2,1,0,5,circulation 2008,118;1558-1566.,高血压新定义-高血压是心血管综合征,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,2010血压水平的分类和定义,2010中国高血压防治指南 风险分层的危险因素,高血压(1-3级) 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmo

5、l/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄50岁) 腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) 高同型半胱氨酸10 umol/L,高血压的危险分层,病例分析：,男性，56岁，此次因“间断头痛、头晕1年余”，入院，BP145/95mmHg,查体：心肺腹（-）。双下肢不肿。 既往史：否认冠心病、糖尿病病史，吸烟30年，不饮酒，父亲死于冠心病。 辅助检查：血脂:LDL： 4.5mmol/l;肝、肾功、血脂、血糖、X线片、心电图、心脏B超未见异常。,分析结果,危险因素：1.年龄55岁； 2.吸烟；

6、3.家族史：父亲（一级亲属 ）死于冠心病； 4.血脂：LDL4.0mmol/l 初步诊断：高血压病1级 高危 血脂异常,治疗现状 “三不” 不规律服药、不难受不吃药和不爱用药的 特点,降压目的,降低血压 减少靶器官损害 减少心脑血管事件的发生,何时启动降压治疗,60岁的老年患者，血压150/90mmHg 60岁和合并糖尿病与慢性肾脏疾病的患者，血压140/90mmHg,问题：是否所有的高血压患者均需要马上开始药物治疗？,否 对低危和中危的患者必须经过一定时间的非药物治疗,图1 初诊高血压的评估干预流程,降压治疗的实施过程,高危或很高危病人：立即开始治疗 中危病人：随访监测1 个月，如血压仍高开

7、始药物治疗 低危病人：随访监测 3个月，如血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施,未达到目标血压值,治疗步骤,降压药物有哪些？,如何选择降压药物,常用的降压药物包括： 噻嗪类利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 钙通道阻滞剂（CCB) B受体阻滞剂（BB）（过去为一线降压药物，心新指南认为虽能有效降压，但其预防心、脑血管事件，特别是卒中效果弱于其他4类药物，故不再作为一线降压药物）,降压药选择, 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据 具体情况选择药。 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，

8、了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。 适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）

9、可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益 与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡

10、啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压，心力衰竭 使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,固定复方制剂, 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,北京降压0号成分：氢氯噻嗪12.5mg,氨苯碟啶12.5mg,硫酸双肼屈嗪12.5mg,利血平0.1mg 主要用于轻、中度高血压，重度高血压需与其他降压药物合用。

11、,复方降压片,成分：利血平0.32mg,双氢克尿噻3.2mg,氯化钾30mg,三硅酸钙30mg,泛酸酶1mg,非那根2mg，双肼苯哒嗪3.2mg，利眠宁2mg,维生素B1 1.0mg，维生素B6 1.0mg 用于轻、中度高血压,注:蓝色字：2013欧洲指南单独推荐 红色字：中国高血压指南2010单独推荐 黑色字：两指南共同推荐,二氢吡啶类CCB仍是唯一无绝对禁忌症的降压药,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压包括: 老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。 高血压特殊人群大多为心血管病发

12、生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。 如对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖； 脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB； 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂； 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗； 冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂； 周

13、围血管病常用钙拮抗剂等。,附件：基层常用降压药（1）,通用名 每次剂量 每日次 适应症 禁忌症 主要不良反应 一、钙拮抗剂（二氢吡啶） 老年高血压 相对禁忌症： 头痛，水肿 周围血管病 快速心律失常 收缩期高血压 充血性心衰 心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 尼群地平 1030mg 2 氨氯地平 2.510mg 1 拉西地平 48mg 1 非洛地平缓释片 2.510mg 1 硝苯地平 1020mg 23 硝苯地平缓释片 20mg 12 左旋氨氯地平 2.55mg 1,附件：基层常用降压药（3）,通用名 每次剂量 每日次 适应症 禁忌症 主要不良反应 四、利尿剂 （噻嗪类） 绝对禁忌症：

14、 老年高血压 痛风 低血钾 老老年高血压 收缩期高血压 心力衰竭 氢氯噻嗪 6.25-25mg 1 吲哒帕胺 1.25-2.5mg 1 五、阻滞剂 绝对禁忌症： 心动过缓 心绞痛； 哮喘 支气管痉挛 心梗后； 慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3度传导阻滞 充血性心衰 阿替洛尔 12.525mg 12 美托洛尔 2550mg 2 比索洛尔 2.510mg 12,附件：基层常用降压药（2）,通用名 每次剂量 每日次 适应症 禁忌症 主要不良反应 二、ACEI 充血性心衰； 绝对禁忌症 咳嗽 心梗后；左室肥厚； 妊娠 左室功能不全； 高血钾； 血管神经水肿 糖尿病肾病 ； 侧肾动脉狭窄 蛋白尿；微

15、蛋白尿； 非糖尿病肾病 依那普利 1020mg 1-2 卡托普利 12.550mg 23 贝那普利 1040mg 12 三、ARB 同ACEI 血管神经水肿 糖尿病肾病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纤颤预防； ACEI引起的咳嗽 氯沙坦 25100mg 1 缬沙坦 80160mg 1 厄贝沙坦 150300mg 1 替米沙坦 2080mg 1 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管