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1、,天津市人民医院 急诊科 魏海苓,天津市不明原因肺炎 病例诊断与报告标准 师资培训,天津市卫生局 2007年11月9日,WHO:Mortality in future,Cardiovascular disease Cerebrovascular disease Lower respiratory infections Diarrhea Perinatal disease COPD Tuberculosis Morbilli Traffic accidents Lung cancer,1990 2020 ,定 义,病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫 物理、化学 免疫损伤 过敏、药物 终末气道+
2、肺泡+肺间质,解剖分类,大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状,大叶性肺炎 右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液,支气管肺炎 男性， 49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊,间质性肺炎 男性67岁 双肺中下叶细网格状影,病原体分类,细菌性肺炎：多见，80% 需氧菌 G+球菌 厌氧菌 G-杆菌 非典型肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 寄生虫性肺炎：立克次氏体、弓形体、肺吸虫,按发病场所和宿主状态分类,社区性获得性肺炎（CAP) 医
3、院获得性肺炎(NP,HAP) 护理院获得性肺炎 免疫低下宿主肺炎,肺炎临床诊断依据,1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4WBC10X10L或4X10L，伴或不伴细胞核左移 5胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,病原学,50%的CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体 没有一种可适用于一切病原体的检测方法 成人常见CAP病原谱的地
4、理差别不大，但药敏差别可以很大,不明原因肺炎的定义,同时具备以下4条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例： 发热（腋下体温38） 具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少 经规范抗菌药物治疗3-5天 病情无明显改善或呈进行性加重,聚集性不明原因肺炎病例,两周内发生的有流行病学相关性 2例不明原因肺炎病例,流行病学相关性,病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境 有过密切接触 疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其他情况,不明原因肺炎不是一个明确的诊断，是指尚未明确病因的，可能或不排除具有强烈传染性的肺炎。需要进一步确定诊断,排查不明原因肺炎的目的,及
5、时发现、控制SARS、人禽流感及其它聚集性发生的呼吸道传染病 了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化,排查不明原因肺炎需要鉴别的疾病 流行性感冒、普通感冒、细菌性肺炎、SARS、人禽流感、其他病毒性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、军团菌性肺炎、真菌性肺炎、艾滋病合并肺感染、肺结核、急性间质性肺炎、外源性过敏性肺泡炎、肺肿瘤,SARS流行病学史,近2周内有与SARS患者接触，尤其是密切接触（指与SARS患者共同生活，照顾SARS患者，或曾经接触SARS患者的排泌物，特别是气道分泌物）的历史 与某SARS患者接触后的群体发病者之一 患者有明确的传染他人，尤其是传染多人SARS的证据 对于2周内曾经
6、前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊患者，应警惕其患SARS的可能性,SARS临床表现,发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力 呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳，少痰，少部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状 其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状,SARS实验室检查,外周血象：白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少；部分患者血小板减少 T淋巴细胞亚群计数：CD+4、CD+8细胞计数降低，二者比值正常或降低 SARSCoV血清特异性抗体
7、： 发病10天后在患者血清中可检测到 SARSCoV RNA ： 血液、呼吸道分泌物、粪便中可检测到,SARS影像学表现,SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,SARS,人禽流感-流行病学史,发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫点 与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者 从事禽流感病毒实验室工作人员 目前不排除与禽流感患者有密切接触的人有患病的可能,人禽流感临床表现,急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39以上，热程17天，一般为34天 可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症
8、状 重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症,不同亚型人禽流感的临床表现,感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状,部分患者甚至没有任何症状 感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎 重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染,人禽流感实验室检查,外周血象 白细胞总数一般不高或降低 重症 白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低 病毒抗原及基因检测 甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)；M1蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原；禽流感病毒亚型特异性H抗原基因 病毒分离 从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口
9、腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞) 血清学检查 发病初期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或以上升高,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难 腺病毒肺炎：起病急
10、，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影,非典型病原体感染所致肺炎的临床特点,干咳为主，痰少，肺外症状较常见 肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主 很少见脓胸、肺脓肿 内酰胺类抗生素无效,军团菌肺炎,夏秋多发，可聚集发病 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群 急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性 胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发
11、干咳为突出症状，发热一般在38左右，偶有高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性,衣原体肺炎,儿童及青年为易感人群 儿童症状轻微，成人较严重 发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难 可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎 胸部X线：小片浸润影、实变影 衣原体抗体效价升高,支原体肺炎,军团菌肺炎,免疫低下宿主肺炎的临床特点,起病大多隐匿,不易觉察。一经发现，病情常急剧进展，呈暴发性经过，迅速发展至极期，甚至呼吸衰竭 高热常见，咳嗽、咳痰相对少见 病变大多为双侧性，体征和X线上实变征少见 真菌性感染的
12、炎症反应常较细菌感染为弱,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-金葡菌肺炎,真菌性肺炎的临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者 念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞 侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞 肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成,侵袭性肺曲菌病,白色念珠菌肺炎,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸
13、痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,急性间质
14、性肺炎,起病急，进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显 对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高,急性间质性肺炎,不明原因肺炎排查时应注意： 流行病学史很重要，但不能拘泥于流行病学史，部分散发病例无流行病学史 白细胞降低不能绝对化 注意动态变化的观察,排查和监测的人群： 发热、呼吸道症状病例，尤其是重症和疗效差的病例 发热、肺部炎性阴影病例 有流行病学史或职业暴露史的病例,不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程,会诊后不能排除SARS、人禽流感,病人的发现和报告,医生要有排查意识：询问流行病学史、进行相应检查、按规定报告
15、 本院专家会诊：散发：12小时内；聚集：立即 报告：1.立即网络直报/电话报告（预防/感染科） 填报传染病报告卡（医生） 2.上报当地卫生行政部门 不具备诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，应立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接受病例的医院进行网络直报,流行病学史,发病前是否有外出史？到过鼠疫疫区？SARS流行区？禽流感疫区 是否有明确同类病人接触史或其接触者也出现肺炎或为群体发病之一的肺炎患者 发病前是否接触野生动物？是否接触禽鸟类？是否属于接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等） 是否可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料？可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）,病例的会诊,上级专家组会诊由卫生行政部门安排 县、市（地）级专家组24小时内会诊，省级专家组立即会诊 聚集性不明原因肺炎均需立即会诊 一般情况下，省级专家组会诊意见为最终会诊意见 各省首例、散发、感染来源不明SARS由卫生部诊断 年度首例人禽流感由卫生部诊断,病例的排除,各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，
