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1、上消化道大出血病人的护理,（upper gastrointestinal hemorrhage）,教学目标,掌握：上消化道大出血临床表现、处理要点、护理诊断、护理措施； 熟悉：上消化道大出血辅助检查、护理评估、护理评价 了解：上消化道大出血病因,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆 胰腺,食管,十二指肠,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、,急性失血性周围循环
2、衰竭。,二、病 因,（一）常见病因消化性溃疡、 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎、胃癌 （二）消化系其他病变胆、胰等 （三）全身性疾病白血病、应激性溃疡、 血友病,食管溃疡,胃 角 溃 疡,十二指肠球部溃疡出血,胃癌,急性胃粘膜病变,胃毛细血 管扩张症,胃底静脉曲张,食管静脉曲张,三、临床表现,1.呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.发热 4.氮质血症,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,临床表现,临床表现,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速
3、 度快， 亦可有呕血。,血红素 胃酸 正铁血红素,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,临床表现,呕血、黑便的颜色与出血量、速度有关 呕血 多呈咖啡色 ： 出血量大、快-鲜红色或血块 黑便 呈柏油样，粘稠而发亮 量大，粪便呈暗红色或鲜红色,2、失血性周围循环衰竭,组织缺血表现：头晕、乏力、出汗、心悸、 口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等表现 休克早期体征：脉搏细速，脉压变小，血压 也可因机体代偿而正常甚至一时偏高 注意血压波动尤其脉压,2、失血性周围循环衰竭 - 严重时呈休克状态,面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、体表静脉塌陷； 精神萎靡、 烦躁不安 、重者神志不清 血压下降、脉细速、 尿少
4、等。,收缩压次分,3、发热：,38.5,持续35天,4、肠源性氮质血症,34天后降至正常。,如 BUN34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,临床表现,1、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,实验室及其他检查,2、胃镜检查: 出血后2448h内急诊内镜检查,实验室及其他检查,3、钡餐检查现 少用，基本被胃镜检查所替代。 仅用于：胃镜检查有禁忌； 疑病变在降段以 下者； 不愿胃镜检查者,4、其他检查 选择性动脉造影 、小肠镜检查 、胶囊内镜等 ，主要用于原因不明的小肠出血。,（一）上消化道出血诊断的确立 诊断根据 （1）呕血、黑粪 （2）失血性
5、周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC,诊 断 要 点,确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。,治疗要点,（一） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 注意：肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病,治疗要点,（一） 迅速补充血容量，纠正休克 （二）止血措施 1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施 （1）药物治疗 （2）内镜治疗 （3）手术治疗 （4）介入治疗,抑制胃酸分泌药止血机制 有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6 , 是
6、促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（1）药物治疗, 抑制胃酸分泌药,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,30 50ml Q12h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml，,局部止血药,（2）内镜直视下治疗 适应症：活动性出血或暴露血管溃疡出血 方法： 药物喷洒止血 微波止血 高频电凝止血 激光止血 注射药物止血等,2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,特点： 出血量大、速度快、再出血率和死亡率高 止血方法： （1）药物止血 （2）三腔或四腔气囊管压迫止血 （3）内镜直视下止血 （4）经静脉肝内门体静
7、脉分流术,用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。,（1）药物止血 血管加压素 机理: 收缩内脏血管减少门静脉血流 降低门脉及侧支循环压力 用法：0.2-0.4U/min持续静滴，同时含服硝酸甘油（减轻加压素不良反应、降低门脉压）,收缩子宫平滑肌-引起流产、早产,收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意,收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸,副 作 用,生长抑素 作用机制：减少内脏血流量 临床用药：奥曲肽,（2）三腔二囊管压迫止血 适应症： 用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。 （3）内镜下止血 硬化剂注射； 食管曲张静脉套扎术 （4）颈静脉肝内门体静脉分流
8、术,硬化剂注射,无水乙醇、 鱼甘油酸钠、 乙氧硬化醇,护理诊断,（1）潜在并发症-血容量不足 （2）活动无耐力 （3）有受伤的危险 （4）恐惧 （5）知识缺乏,护理措施一般护理,1、休息与体位 大出血绝对卧床、下肢略抬高保证脑供血 呕吐时头偏向一侧防窒息、误吸 必要时吸引器清除保持呼吸道通畅,护理措施一般护理,2、饮食护理 少量出血、无呕吐温凉、清淡流质 曲张静脉破裂、急性大出血、呕吐禁食 止血日后高热量、高维生素流质， 限制钠、蛋白；避免粗糙、坚硬、刺激性食物,护理措施病情观察,1、出血量的估计 （1）根据临床表现 粪便隐血（） 出血量 510ml/日 黑便 出血量 5070ml 呕血 胃内
9、积血250300ml/次 400500ml 全身症状 （心悸、头晕、少尿） 出血量1000ml 周围循环衰竭,2.周围循环衰竭的临床表现 是估计出血量的重要指标 方法：采用体位变化，动态观察Bp、P、 并观察症状和体征来估计出血量 平卧半卧位 1520mmHg、P10 次/分 头晕、出汗、甚至晕厥 示血容量明显不足，是紧急输血的指征。,周围循环衰竭的临床表现,120次/分， 伴休克表现：面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安 示严重大量出血，需紧急抢救。,3、出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细
10、胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 5、原脾大病人脾脏未恢复肿大，示出血未止,提示有继续出血或出血尚未停止,4、出血性休克的观察 （1）大出血时严密观察心率、血压、 呼吸、神志 必要时心电监护 （2）准确记录出入量 疑有休克时留置尿管记录尿量， 应,4、出血性休克的观察,症状体征观察： 烦躁不安、 面色苍白、皮肤、四肢湿冷 微循环血液灌注不足； 皮肤逐渐转暖、出汗停止血液灌注好转,护理措施三腔气囊管护理,优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三 腔 二 囊
11、 管,四腔二囊管,食管引流管 胃管 食管囊管 胃囊管,护理措施三腔气囊管护理,1. 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用 2. 协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内,护理措施三腔气囊管护理,3. 先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉 4. 向食管囊注气约100ml至压40mmHg(53kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉,护理措施三腔气囊管护理,5. 管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵
12、引架作持续牵引（如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气 6. 将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量,护理措施三腔气囊管护理,7. 出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管 8. 拔管前口服液体石蜡20一30ml，润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压迫以34天为限，继续出血者可适当延长,留置管道期间注意事项： （1）定时做好口腔、鼻腔清洁护理，用液体石蜡油润滑 （2）定时监测气囊压力 （3）防止窒息 （4）四腔管可防止误吸，三腔管必要时另插管抽吸，床旁备弯盘、纸巾,三腔气囊管应用注意事项,1）经常抽吸
13、胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整,2）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将 气囊口放开或剪除三腔管放出气体,3）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起 吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜,4）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引， 以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后 再注入，以免误入气囊，发生意外,5）放置三腔管的时间不宜持续超过35天；每隔12小时应将气囊放空1020分钟；,输液-开始应快-必要时中心静脉压监测 避免过快-肺水肿 肝病-忌用吗啡、巴比妥类；输新鲜血液； 血管加压素-腹痛、血压升高、心肌缺血等 注意滴速（冠心病患者忌用）,护理措施用药护理,护理措施心理护理,突然大量呕血病人恐惧 反复长期呕血悲观、绝望 消极情绪加重病情 护理注意： 抢救工作迅速而不忙乱； 经常巡视，大出血时陪伴病人； 解释各项检查、治疗措施,护理措施健康指导,1.疾病知识指导； 2.生活指导； 3.饮食指导； 4.指导识别出血征象和应急,
