《zcz-化疗常见毒副反应及处理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《zcz-化疗常见毒副反应及处理课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、化疗毒副反应及处理,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究 周承志,脱发,肝脏损害,胃肠道反应,局部刺激,呼吸系统损害,心脏毒性,泌尿系统损害,骨髓抑制,过敏反应,皮肤损害,(一)近期毒性,4.常见毒性,神经系统 损害,WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准,（二）远期毒性 1.对生育能力的影响 男性睾丸萎缩、精子减少； 女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低 胎儿畸形 2.致癌性 第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见 白血病发生在化疗后2年左右，实体癌多发生在10左右 3.生长发育迟缓,一、骨髓抑制的分度,正常 白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0
2、 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5,骨髓抑制的处理,白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,15-20日后恢复正常 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复,III-IV度白细胞抑制需要积极处理 G-csf 隔离保护 预防性抗感染 如确定合并感染，应积极抗感染治疗,G-csf的用法,治疗性用药: 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用 剂量:5-7ug/kg 时间:一般
3、应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到1000时方可停药,G-csf的用法,预防性用药: 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用 剂量: 3-5ug/kg 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,G-csf的用法,应用技巧:储备峰，恢复峰 应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰 释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复 应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险,抗生素的应用原则,III度时,若无发热,不需要应用抗生素 III度时,若有发热,应该预防应
4、用抗生素 IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素,寻找隐匿的感染灶 阴道拭子 咽拭子 血、尿、痰培养 胸片 B超,血小板抑制,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快 目前没有非常好的药物治疗（IL-11，TPO） I度和II度的血小板抑制不需处理 III度和IV度需积极处理,III度血小板抑制的处理,卧床,可入厕，防治便秘 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食用较硬的食物 不许抠鼻子 如果没有出血倾向不需要输血小板 如果有出血倾向,需要输血小板,IV度血小板抑制的处理,绝对卧床 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食固体水果 停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 无论有无出血倾向均需要输血
5、小板,输血小板的方法,首次输1-2单位 以后隔日1单位 直至血小板回升到50000以上,注意事项,血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血 血小板回升到25000-50000时, 仍然有发生出血机会,二、恶心、呕吐的处理,恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一 控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻,CINV的发病机制,药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐； 药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器 (CTZ
6、) ，进而传递至呕吐中枢引发呕吐； 感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。,CINV的分类,1.急性呕吐： 用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，24小时内缓解。 2.迟发性呕吐: 用药后24小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续6-7天。 3.突破性呕吐: 指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。 4.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。 5.心因性呕吐: 属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主
7、，年轻人发生率高于老年人。,治疗原则,1、预防为主 2、联合用药,恶心、呕吐的控制方法,1、中枢性止吐药 5-HT3受体拮抗剂 主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体 常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等（升白能，立升素，瑞白，金磊赛强，惠尔血，欣粒生）,5-HT3受体拮抗剂,用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药 合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙,NK-1受体拮抗剂,阿瑞吡坦 1.美国FDA于2003年批准上市的第 一个神经激肽1(NK-1)受体阻滞剂 2.通过与 NK一1受体(主要存在于中枢神经系统及其外围)结合来阻滞 P物质的作用 3.用于预防化疗引起的急性和延迟
8、性恶心、呕吐。 与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状 可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率,2、外周性止吐药,多巴胺受体阻断药 H1受体阻断药（抗组胺药） 吩噻嗪类,2、其他辅助治疗,抗焦虑 抗抑郁 暗示疗法 中医中药 针灸按摩,冬眠合剂,以上效果不佳,可以用冬眠合剂 止吐过程中，以上各种方法可交替使用 严格计算出入量，注意水电解质平衡,腹 泻,WHO关于腹泻的分级,度 暂时性（小于2天） 度 能耐受（大于2天） 度 不能耐受，需治疗 度 血性腹泻 （参考NCI（美国国立癌症协会）常见毒性分级标准，进行修改）,伊立替康导致腹泻的机理,急性腹泻，用药后第
9、一个24小时内发生，由于CPT-11及其代谢物SN-38抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚 ； 迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中SN-38有关，其对胃肠道细胞的损害导致肠腔液体净增加从而引发腹泻。,伊立替康导致急性腹泻的处理,皮下注射阿托品0.25mg ，可缓解症状 ； 若化疗第一个24h内发生急性腹泻，下次治疗可提前预防。,伊立替康导致迟发性腹泻的处理,目前，推荐高剂量洛哌丁胺(首次服药4mg，然后每2小时服药2mg)。持续到最后1次稀便结束后12小时，中途不必更改剂量； 如果腹泻持续24小时，继续每2小时服2mg洛哌丁胺抗菌药物治疗（根据一般状况、血象），若在服洛哌丁胺+抗菌药物治
10、疗时，仍腹泻持续超过2天，可以应用奥曲肽50100微克，皮下注射，812小时一次； 洛哌丁胺不可预防用于伊立替康可能引发的迟发性腹泻。,5-FU相关腹泻,5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌 广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎,处理,给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量,口腔溃疡,标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡 用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合 严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及阴道口及尿道 常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，紫杉醇、5
11、-FU、VP-16次之,口腔溃疡的处理,口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药 多讲话有利于溃疡的痊愈 注意体温变化 注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础 及时应用抗生素，尤其针对厌氧菌的抗生素 可以吞服的漱口水：NS500ml+利多卡因2支+维生素B12-20支+叶酸10支,药物外渗,外渗易引起皮肤损害的药物 各种植物类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan 抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D 抗代谢类药物，5-FU、MTX 蒽环类药物（ADM、EPI） 长春瑞滨（诺维本、盖诺）,药物外渗的预防,尽量选择较好的血管 尽量避开
12、关节部位 尽量避开组织少的部位 用药前首先检查血管的通畅性，即将开关完全放开一段时间，了解有无外渗 用完该化疗药时也应该进行冲管 输液港、PICC管、深静脉置管,药物外渗的处理,即刻停止应用该化疗药物 局部封闭 普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭 冰袋冷敷局部 激素药膏、喜辽妥 密切观察局部皮肤的变化 严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理,脱发,化疗期间最常见的副反应 目前没有更好的处理脱发的方法 更重要的是心理治疗 化疗开始前最好让患者剪短发 化疗期间尽量减少梳头次数 有人发现化疗期间头部降温会减少脱发,最容易发生脱发的药物 抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、
13、平阳霉素 抗代谢类药物 植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等,末梢神经炎,易引起末梢神经炎的药物：VCR、DDP、紫杉醇、VP-16 目前没有非常好的有针对性的治疗 有报道化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生,化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻 严重的末梢神经炎是停化疗的指征 停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失,心脏毒性,蒽环类药物 阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应 主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭,本类药物具有终
14、身剂量： 阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400 mg。 表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-1000mg/m2,我国采取和国际上相同的标准,心脏毒性的预防,心脏检测方法：超声心动图 左室射血分数不应低于60%-绝对标准 和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准 自我检测：非常重要,心脏毒性的预防,紫杉醇类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常 检测手段：心电图检查 化疗期间一定要心电监护,肾功能损害,DDP： 肾损害最大，主要是损伤肾小管 目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度 常用检测
15、手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐,肾功能损害的预防,最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵 目前应用较多的措施是水化、高张盐水 每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。 GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重,出血性膀胱炎,异环磷酰胺： 发生血尿是停止化疗的指征 患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加 化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）,出血性膀胱炎的预防,Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效 Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV DRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。,肝损害,急性肝损害（轻微）
16、 通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重 治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复） 保肝药物（肝太乐等） 降酶药物（联苯双酯） 极化液（对黄疸有利） 治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗 应特别注意有无病毒性肝炎,慢性肝损害 通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高 B超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断 需要长期给予保肝治疗，消化内科协助 随诊中通常会发现伴有脂肪肝,听神经损伤,最容易引起听神经损伤的药物是DDP 出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征 若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊 顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤,在下列情况下才可用速尿： 大量液体进入循环，但尿量明显不够 出现钠水潴留现象，如面部水肿 化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快,听神经损害的治疗,神经营养药对恢复有一定帮助 中药、针灸有
