见习四：早产、胎膜早破幻灯片

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1、2019/4/19,登封市妇幼保健院 张惠粉,早产、胎膜早破,2019/4/19,见习目的及要求,掌握早产、胎膜早破的诊断和治疗原则。 熟悉早产、胎膜早破的病因及预防。 熟悉早产、胎膜早破的定义。,2019/4/19,见习内容及时间安排,复习早产、胎膜早破的内容。 45min 分组询问病史并酌情体查。 30min 根据学生要求提供相关辅助检查资料。 15min 汇报、讨论诊断及治疗。 70min 小结。 20min,2019/4/19,早产 (preterm labor),流产abortion 早产preterm labor 足月产term labor 过期产postterm labor,？,

2、2019/4/19,早产 (preterm labor),定义：妊娠满28周至不满37周间分娩者。 1935年美国儿科年会确定： 新生儿体重2500g为早产儿 1961年WHO加上了孕龄的标准： 妊娠周数不足37 周( 孕259天)分娩者,2019/4/19,2019/4/19,WHO 2009,分类,根据原因分为：医源性早产 早产胎膜早破 特发性早产 根据临床表现分为：先兆早产 难免早产 早产临产,2019/4/19,一、病因,宫内感染：胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占30%-40% 下生殖道、泌尿道感染 妊娠合并症/并发症：PIH，ICP，心脏病 子宫过度膨胀及子宫畸形：多胎、羊水过多， 胎盘因

3、素：前置胎盘、胎盘早剥 宫颈内口松弛 吸烟, 酗酒、体重增加、营养不良,2019/4/19,二、临床表现,妊娠满28周至不满37周间出现产兆； 最初为不规律宫缩，伴少许阴道流血，发展为规律宫缩。 伴宫颈管消失，宫口开大,既往史：晚期流产，早产，产伤史,2019/4/19,二、临床表现,早产临产的诊断标准:,妊娠满28周,不满37周 有规律宫缩:4次/20min或8/60min ，持续30秒 宫颈管缩短75% 宫颈进行性扩张2cm以上,重点,2019/4/19,二、临床表现,先兆早产:,妊娠满28周,不满37周 至少10min 1 次，每次持续30s，并1h 以上。,难免早产:,妊娠满28周,不

4、满37周 宫口扩展至4cm,2019/4/19,三、早产预测和诊断,1、 阴道B超检查: 宫颈长度,宫颈内口漏斗形成 功能性内口长度25%总长 漏斗出现：预示宫颈缩短 正常宫颈长度： 经腹测：32-53mm 经阴道：32-48mm 经会阴：29-35mm,2019/4/19,三、早产预测和诊断,2、胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin, fFN): 由蜕膜分泌，对绒毛和蜕膜起连接和粘附作用 早孕期正常出现，然后其总量降低 妊娠20周后不能检出 产程发动前重新出现 在24h内阴道指检后获取标本，假阳性率高 标本易受污染而会导致假阳性 50ng/ml，提示:胎膜蜕膜分离,有早产可能

5、,2019/4/19,2019/4/19,三、早产预测和诊断,3、病因诊断： 是否有畸形、多胎、羊水过多、胎盘异常 是否有胎膜破裂和感染,2019/4/19,需要进行早产风险评估的孕妇（孕22-35周之间）,不存在禁忌症的情况下 进行胎儿纤维连接蛋白（fFN)检测,fFN阴性,fFN阳性,近期早产的可能性很低,不需要进一步的检测 可以回家 除非孕妇出现了早产症状 且症状加重,CL3cm,CL2cm-3cm,CL2cm,低风险,中等风险,高风险,评估孕妇的活动水平，考 虑减少工作和活动 教育患者，关注症状 可以回家（除非出现严重 的症状，可隔夜观察）,停止工作、卧床休息 有宫缩情况，抑制 根孕周

6、，考虑类固 醇治疗 根孕妇，重复检测,住院（长期），类 固醇治疗，抑制宫 缩、孕酮治疗 根据孕妇情况， 重复检测CL,早产风险评估推荐程序,2019/4/19,四、治 疗,原则： 胎膜未破，胎儿存活，无胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，延长孕周 早产不可避免时，设法提高早产儿存活率,2019/4/19,四、治 疗,1、卧床休息：左侧卧位 2、药物治疗： 抑制宫缩 控制感染 促胎肺成熟 3、孕妇及胎儿监护 4、早产分娩期的处理,2019/4/19,2019/4/19,B族链球菌的预防性治疗 首选药物 初始 青霉素G 500万IU静脉注射 青霉素250万IU iv Q4h 直到分娩,20

7、19/4/19,妊娠2434周 目前不主张反复、多疗程应用,2019/4/19,临产后慎用吗啡、哌替啶 停止一切抑制宫缩药物 产程中应给孕妇吸氧 分娩时可作会阴切开 预防早产儿颅内出血,2019/4/19,四、预防,积极治疗泌尿生殖道感染。 治疗原发病 宫颈环扎（cervical cerclage）。,2019/4/19,2019/4/19,宫颈环扎术,宫颈环扎术手术时机 选择性宫颈环扎( elective cerclage) 应急宫颈环扎( urgent cerclage) 紧急宫颈环扎( emergent cerclage) 宫颈环扎术的绝对禁忌 绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎儿畸形，胎死宫内

8、，活动性子宫出血 环扎术的相对禁忌 前置胎盘，胎儿生长受限,2019/4/19,早产,问诊要点： 1、末次月经及平时月经情况； 2、是否有诱发因素：感染、合并症、子宫畸形等； 3、早产的症状：频率及程度； 4、胎儿情况：胎动 5、既往妊娠情况。 体查要点：宫缩频率，阴道分泌物的情况、宫颈情况,胎膜早破的定义,胎膜早破（premature rupture of membrances,PROM）： 胎膜破裂发生于产程正式开始前称为胎膜早破,包括足月前胎膜早破及足月后胎膜早破（PROM）,当自发性胎膜破裂发生在37周之前称为早产胎膜早破(pPROM）,胎膜早破分类,（1）23周 称无法存活之胎膜早破

9、 （2）存活32周 称远离足月之早产胎膜早破 （3）3237周：称近足月之早产胎膜早破 （4） 37周：足月胎膜早破,胎膜早破对妊娠的影响,胎膜早破： 是临产前的一种危机，是难产最早发出的信号；发生率为4.5%7.6%。早产常与胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早产成为不可避免。 R0mero统计：胎膜早破引起早产占27%46%, 占早产的33%, 占分娩总数的2%一3%,如不予以处理的孕妇在24h内早产，9O%将在一周内分娩。,早产胎膜早破危害,宫腔感染：据报道，胎膜早破612小时者，有5.3%的人患急性胎膜炎；早破24小时以上者，有14.6%；超过36小时者，则其发生率 可达53% 胎儿窘迫、

10、脐带脱垂 胎肺发育不良、呼吸窘迫综合症等。 其他的急性并发症：坏死性结肠炎、 脑室内出血、败血症等,正常情况下，围产儿发生上述异常的只有8%，而胎膜早破者的围产儿，发生率达57%。 由此可见胎膜早破不但容易引起感染，而且破膜时间越长，则感染机会越多。胎膜早破如不及时处理，小儿死亡率可达18%，早期发现及时处理者，小儿死亡率仅1%。,早产胎膜早破（pPROM）的高危因素（一）,低社会经济状况； 吸烟； 前次早产史，前次早产时间与此次相同； 子宫过度膨胀：双胎、多胎、羊水过多使宫腔压力升高； 妊娠期间行宫颈环扎术、羊膜腔穿刺术、阴道出血史； 短宫颈：经产妇少部分初产妇，阴道B超示宫颈长度（25mm

11、）； 初产妇与妊娠并发症、妊娠时工作，子宫收缩、细菌性阴道病、低体重指数相关。,早产胎膜早破的高危因素比较,无法存活PPROM 远足月PPROM 近足月PPROM 近足月PPROM (23weeks) （2331 weeks） (3233 weeks) (3436 weeks),绝对卧床休息， 鼓励重新封闭,系列超声判定 是否存在持续羊水过少 或胎儿肺发育不良,引产oxytocin/ PGE2/米索前列醇,保守治疗 卧床休息、 加强密封，减少感染 皮质类固醇激素 抗生素短期治疗,因羊膜炎、无法确定 胎儿试验、后续分娩 而终止妊娠,如果可稳定到34周， 可在34周后终止妊娠,记录胎儿肺已成熟,未

12、成熟试验 或泡沫试验,保守治疗 用抗生素 延续到产后2448小时 或在34周后,终止妊娠,胎膜早破后PPROM评价和治疗流程,胎膜早破的治疗,治疗原则 1.积极处理：足月或近足月的胎膜早破者，在破膜后24-48小时内促进分娩。 2.保守治疗：早产胎膜早破而无感染者，延长妊娠期，直至自然临产，有绒毛膜羊膜炎发生者干预引产。 在等待期间促胎肺成熟，尽量避免发生新生儿（RDS)提高新生儿成活率。,治疗方案,1.2331周 尽量保守治疗。用皮质激素促肺成熟（2448h），同时严密监测胎心和产兆，如一旦发现感染，立即终止妊娠。 2.3233周，虽胎儿存活率升高，但肺RDS与其他早产病率仍高危,糖皮质激素

13、抗生素 3.34周，尽快分娩，不必用糖皮质激素保守治疗。,药物-抗生素,目的 2432周，可延长胎龄3周。 34周，延长1周，绒毛膜羊膜炎，新生儿死亡率、发病率，RDS,IVH，严重坏死性结肠炎，支气管肺发育不良。 药名：氨苄青霉素2g iv Q6h红霉素250mg iv Q6h , 以后，口服阿莫西林250mg ,Q8h5d红霉333mg ,Q8h5d ,如果青霉素过敏先锋类抗生素.,药物促胎肺成熟,糖皮质激素： 单胎妊娠 地塞米松6mg,im，Q12h4；倍他米松12mg,im，Q24h2 多胎妊娠： 地塞米松6mg,im，Q8h6；倍他米松12mg,im，Q18h3,美国ACOG2002

14、年5月对ANCS促肺成熟建议,1.给2434周孕妇7日内有早产危险者单疗程治疗； 2.尚无足够资料证实重复治疗有益处，还需作临床前瞻性研究； 3.ANCS不增加新生儿感染，随诊12年单疗程治疗对神经系统预后无不良影响； 4.倍他米松优于地塞米松，围产儿死亡率、PVL、肌注次数； 5.PPROM者（无临床IAI）2434周用。,药物：宫缩抑制剂,原则：如无宫缩，则可不用,没用证据表明应用宫缩抑制剂可以改进PPROM围产儿的预后 短期延长妊娠为确保糖皮质及抗生素起作用 1.34周，尽快分娩； 2.2331周，尽量保守促肺成熟（2448h）。 严密监测：NST、BP、羊水量，及早发现产兆、胎盘早剥、

15、IAI、脐带受压，胎儿窘迫发现感染，终止妊娠！,宫缩抑制剂问题,（3）3233周，虽胎儿存活率升高，但肺RDS与其他早产病率仍高危,糖皮质激素抗生素 目前MgSO4及沙丁胺醇是临床最常用的宫缩抑制剂，治疗早产有效但有一定不良反应，交替使用效果更佳；吲哚美辛、硝苯地平临床应用不多，不良反应较大；催产素受体拮抗剂具有高效性和特异性，是目前最理想、最有前途的新药。,封闭胎膜破口,PPROM发生后，通过生物胶或纤维蛋白凝块修补胎膜破口，使其愈合或重新封闭，则可能恢复羊膜腔的内环境，从而可以延长孕周，防止早产的发生。 国外Quintero等将血小板及冷沉淀物经羊膜腔滴注治愈了1例PPROM孕妇，因而推测

16、血小板及冷沉淀物在胎膜破口处形成的纤维蛋白封闭了胎膜破口，纤维蛋白中间的网络结构有助于成纤维细胞、上皮细胞等的黏附和移行，从而促进羊膜愈合,2019/4/19,胎膜早破,问诊要点： 1、末次月经及既往月经情况； 2、临床表现：血？水？液体的性质； 3、可能的病因：感染、胎位、营养、性生活； 4、胎儿情况：胎动 5、既往妊娠情况。 体查的要点：体温、脉搏、腹部压痛、阴道流液性状。,产科病历书写格式,一般情况 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史,体格检查 T，P，R，BP，WT，Ht 全身体格检查 腹部检查 骨盆测量 肛查/阴道检查 辅助检查 小结（诊断依据）,产科病历书写格式,入院诊断： 产科异常情况（产科合并症