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1、弥漫性泛细支气管炎,常熟市中医院（新区医院） 呼吸科 王利刚,病例分享,患者何*，男，32岁，安徽人，现居常熟，教师。 因“反复咳嗽咳痰十年余，加重三月伴发热一天”于2011-05-03入住本科。,现病史,患者十年前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，持续时间长短不一，自服药后能缓解，也未在意。近三月来无明显诱因下出现咳嗽阵作，白天为显，咯吐白色泡沫痰，无喉间喘鸣，无潮热盗汗，无胸痛咯血，曾自服消炎药（具体不祥），症状未有明显改善，入院当天上午出现畏寒发热，体温峰值体温39.2，咳嗽咯痰加重，痰液黄脓。,既往史,否认有麻疹、肺炎、肺结核、肺脓肿等病史。 有鼻炎史，未正规诊治。,体格检查,体温 39 脉搏
2、 90次/分 呼吸 18次/分 血压 128/80mmHg 发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，咽红充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗感，甲状腺未触及明显肿大，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，两下肺可及散在湿啰音，余（-）。,实验室检查,血常规：WBC：13.8x109/L，N%：84.8%，N：11.5x109/L， 动脉血气示：血液酸碱度(PH):7.44、二氧化碳分压(PCO2):31.7mmHg、氧分压(PO2):78.0mmHg、标准碳酸氢根:23.3mmol/L、实际碳酸氢根(AB):21.4mmol/l ， C反应蛋
3、白:50.5mg/L， 降钙素原:0.5ng/ml， 血沉:1mm/h， 肝肾功能、血糖、血凝筛选：基本正常。,影像学检查,胸片示：左下肺感染性病变（XR号：1234245）， 胸部CT：两下肺支气管扩张伴感染 （CT号：107131）。,胸部CT,考虑 DPB？支气管扩张伴感染？,副鼻窦CT：右侧上颌窦炎（CT号：107131） 外院冷凝集试验阳性 支 持 DPB 诊 断！,治疗用药,阿奇霉素 0.5g 静滴 每日一次 哌拉西林他唑巴坦 4.5g 静滴 每日两次 标准桃金娘油胶囊 0.3 口服 每日三次 布地奈德鼻喷剂 64ug 喷鼻 每日两次 治疗后患者临床症状明显好转，于05-16出院，
4、 复查CRP:5.9mg/L,出院后治疗,1.标准桃金娘油胶囊 0.3 口服 每日三次 2 布地奈德鼻喷剂 64ug 喷鼻 每日两次 3.继续口服 阿奇霉素片 0.5g/日，吃三天停四天,患者于06-11复查胸部CT示两下肺病灶较前吸收好转，提示治疗有效，继续口服阿奇霉素片维持治疗，每月门诊随访，监测血常规及肝肾功能，目前患者病情平稳，咳嗽咯痰症状较前明显好转，拟本月中旬再次复查胸部CT。,定义,弥漫性泛细支气管炎( diffuse panbronchiolitis, DPB) 是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病，受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道。由于炎症病变弥漫
5、性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层,故称之为弥漫性泛细支气管炎。突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促。严重者可导致呼吸功能障碍，临床上易与其他慢性气道疾病混淆。,历史,全球最先提出DPB 概念的是日本的本间、山中等1 。他们于1969 年在研究肺气肿的过程中, 发现7 例以呼吸性细支气管为主要病变的新的独立病种,并将其命名为弥漫性泛细支气管炎，日本曾在80年代进行两次大规模的流行病学调查，临床诊断648例，组织学确诊82例4。东亚地区的韩国及我国的台湾省也陆续有个案报告，直至1981年我国对本病做了详细介绍。,病因,尚不清楚，相关因素有： 1.感染：本病多有慢性副鼻窦炎病史（80%以上），
6、DPB 患者均有不同程度的支气管黏膜病变或气道分泌物增多,呈慢性气道炎症改变 。 2.遗传：HLA-BW54 (人类白细胞抗原BW54) 多阳性(63.2 %) ,提示可能有一定的遗传基础。 3.免疫异常 4.刺激性有害气体吸入与大气污染,特征,DPB以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，可导致严重的呼吸功能障碍。 形态学上表现为以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎。,流行病学特点,患病率男女无差异 中年为发病高峰，推测患病率11/10万 与吸烟吸入刺激性气体无密切关系 合并慢性副鼻窦炎或有既往史（84.8%），但与发病时间无关 发病最初诊断常为其他呼吸道疾病（如慢
7、支、支扩、支哮等）占90% 最初DPB诊断仅10%,临床表现,1.本病症状和体征无特异性。多数发展缓慢。 2.初期主要是咳嗽、咳痰，逐渐出现呼吸困难，痰在早期多为白色粘痰，并发呼吸道细菌感染后痰量增多，转为黄脓痰；发作性喘息很少见，但活动后呼吸困难较一般人明显。 2.肺部听诊可闻及干湿啰音，单纯干鸣音少见。在全肺均可闻及比肺纤维化的Velcro罗音略粗糙的湿性罗音是其特点。 3.近1/3的病例有杵状指。 4.80%以上的病人合并有副鼻窦炎或有鼻息肉。,胸部X线表现,最典型的影像是双侧弥漫性广泛分布的颗粒样结节状阴影。结节状影从粟粒大到米粒大不等，阴影边缘模糊，下肺野分布较多，结节直径2-5MM
8、。常伴有肺过度膨胀。随着病变的进展可有囊性改变或弥漫性支气管扩张改变。,胸部CT,1.弥漫性小结节影和线状阴影，小叶中心性小颗粒状，肺小动脉逐渐分支变细，在其前端或其临近可见小结节，宛如“小雪团挂在树枝上”的影像。有时可见“枝芽征” 2.小支气管和细支气管扩张，细支气管扩张表现为双轨状或小环形。多数病例以两肺下叶最明显，在其近端的细支气管常有扩张和肥厚。 3.易合并中叶和舌叶肺不张。,支气管造影,可见细支气管远端的闭塞、分枝减少、分支角开大，有束状或柱状截断、管壁不整和扩张，中枢侧较大细小支气管截断。,肺功能,FEV1降低为本病的特征，在进展期病例，可表现为以阻塞性通气功能障碍为主并有轻、中度
9、限制性通气功能障碍的混合性通气功能障碍，肺弥散功能和肺顺应性通常在正常范围。 动脉血气分析显示早期常有低氧血症，晚期伴有高碳酸血症。,实验室检查,白细胞、中性粒细胞稳定期多正常，急性加重期增高。 DPB是一种慢性炎症因而-球蛋白增高，血沉增快、类风湿因子阳性，但不特异。 本病特征性检查是血清冷凝集试验(CHA) 效价增高(1 :64 以上)。,病理学特点,双肺弥漫分布以细支气管，呼吸性细支气管为中心病变累及呼吸性细支气管全层细支气管狭窄阻塞 肉眼所见：黄白色小结节在双肺弥漫分布。细支气管炎管壁增厚，细支气管扩张。镜下所见：呼吸性细支气管区域由于淋巴组织增生。圆形细胞浸润所致管壁肥厚、管腔狭窄，
10、息肉样肉芽肿形成所致的管腔闭塞。管壁可见纤维化和肉芽肿。病灶及周围区域的间质、肺泡壁及肺泡腔中可见成堆的吞噬脂肪的泡沫细胞（黄色瘤xathoma）。从终末细支气管到近侧的非呼吸性细支气管、小支气管有慢性炎症波及，可伴有继发性支气管扩张。,并发症,一般认为DPB的呼吸道感染为继发感染，但需强调多数患者呼吸道感染长期存在。 感染菌最多见流感嗜血杆菌44%、肺炎球菌12%、绿脓杆菌22%。 急性加重期几乎均为流感嗜血杆菌和肺炎球菌，治疗过程中由于菌群交替，容易出现绿脓杆菌感染，耐药的膜性绿脓杆菌也常见。,1998日本厚生省第二次诊断标准,必须项目： 1 持续性咳嗽、咳痰、及活动后呼吸困难 2 合并有
11、慢性副鼻窦炎或既往有副鼻窦炎病史 3 双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影，CT呈小叶中心性颗粒样结节状阴影 参考项目 1 断续性湿罗音； 2 1秒率降低（70%）动脉血氧分压降低80mmHg以下 3 冷凝集试验1：64以上,临床诊断,典型的X线和HRCT即可诊断 临床和影像不典型者须作病理,DPB X线影像鉴别,临床症状上需与COPD、支气管哮喘、支气管扩张鉴别。 注意与粟粒结核、尘肺、结节病、嗜酸细胞肉芽肿、肺淋巴管癌、肺泡细胞癌及转移性肺癌的鉴别,治 疗,1984年工藤等开始尝试长期、小剂量使用红霉素治疗DPB取得了较为满意的效果，并被1990年日本厚生省弥漫性肺疾病研究班的双盲研究所肯定。,
12、治疗机制,机制尚不清楚，但可以肯定，红霉素改善DPB的症状是依赖于它的抗炎作用，而不是它的抗菌作用。 研究表明红霉素可抑制气道上皮分泌粘蛋白及通过阻断Cl-通道抑制水分的分泌，使气道粘膜的分泌减少。 红霉素还能抑制气道上皮分泌的IL-8及中性粒细胞释放的LT-B4，减少中性粒细胞在气道粘膜的集聚。 另外红霉素还可抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化，促进单核-巨噬细胞系统的成熟、分化。,药物选择,DPB的治疗不论细菌培养结果如何红霉素均应为首选用药。 用量为每日 400-600mg 初期病人原则上需用药6个月以上 进展期病人则需持续用药2年以上。 停药后复发的病例，再用红霉素仍然有效 其他十四元环大
13、环内酯类药物如甲红霉素(克拉仙，CTM) ,罗红霉素(RTM)，以及十五元环的 阿奇霉素(ATM) 与ETM 疗效相同。,大环内酯类治疗DBP特点,1.疗效确切，长期使用不易发生菌群交替，副作用小。 2.注意肝功能。,阿奇霉素优势,1.给药方便，每日一次（0.5g），患者易于接受，依从性好。 2.依据阿奇霉素特有的药代动力学，稳定期患者可选择阿奇霉素每周三日疗法，即每周前三天，每日口服0.5g，后四天停药，以此循环，药物性价比较高。,其它治疗手段,1.糖皮质激素：强的松 1-2mg/kg/d, 症状缓解后减量，疗程 6 个月以上，可于整个疗程中与大环内酯类药物配合使用,逐渐减量。 2.其他措施：包括抗生素、祛痰剂、扩张支气管药物、副鼻窦炎的治疗等。,预 后,病人的5年生存率已从70年代的58.6%上升至1985年后的93.4%。年病死率亦从1985年前的10%急速下降至1988年后的2%。,DPB典型胸部CT表现（一）,DPB典型胸部CT表现（二）,谢 谢！,
