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1、复习,新生儿溶血病的机制 ABO-HDN的特点 Rh-HDN的特点 临床表现,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,新生儿溶血病血清学检查,通过血清学检查可了解：母婴血型是否不合、母亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗体及效价、患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏，从而对新生儿溶血病进行预防诊断和治疗。 血型血清学检查对新生儿溶血病的诊断、预防和治疗有重要意
2、义,产前检查,孕妇血样本检查(产前检查)是孕妇血液常规进行产前检查，用以鉴定这些孕妇妊娠患新生儿溶血病胎儿的危险，一旦被鉴定有此危险时，定期过筛试验可用于确定影响的程度。,产前新生儿溶血病的预测,产前免疫血液学检查 羊水检测 其它检查 IgG分型 B超、胎心等,产前免疫血液学检查的内容,孕产史与输血史 夫妇血型 IgG不规则抗体,孕产输血史的影响,抗体*：有临床意义的不规则抗体 数据来自Transfusion 1984 Nov-Dec;24(6):482-5.,孕妇血样本检查,1、血型鉴定：包括夫妇的ABO、Rh血型。,孕妇血样本检查,2、抗体筛选和鉴定 取母亲血清与筛选红细胞作抗体筛选试验
3、。 如果该试验阳性，应进一步用配组谱细胞作 抗体鉴定，以确定抗体的特异性。当检出某一抗 体后，需进一步鉴定双亲的相关红细胞抗原。 如夫妇ABO血型配合，可直接用孕妇血清加丈夫红细胞做抗体筛查试验。,检出有意义的抗体后，应定期复查，观测抗体效价变化情况，抗体效价持续升高提示胎儿可能受害。必要时可准备产后立即换血。,如果抗体筛选试验阴性，只有丈夫红细胞出现阳性反应，则提示孕妇血清中存在针对低频率抗原的抗体。 如果孕妇血清中抗体未针对其丈夫或婴儿的血型抗原，则该抗体可能是由于输血等原因引起的对胎儿无害。,检测Rh系HDN的同时，注意母婴ABO系HDN的并存，需以缺乏该Rh抗体相应抗原的A(B)红细胞
4、进行检测证实。 如母亲Rh D阴性，A型 父亲Rh D阳性 B型 检测母亲体内除抗-D外，是否存在抗B 应该用母亲血清+Rh D阴性的B型红细胞反应,母婴Rh血型不合溶血病的血清学检查,孕妇血样本的检查 Rh阴性第一次怀孕孕妇的抗体检测应分别在20、28、34周进行。检测包括对母亲的血清用抗体筛选红细胞以及(在ABO血型配合时）丈夫红细胞作抗体筛选。 经产妇或曾输过Rh阳性血，怀孕初期作抗体筛查，一旦检出，则至少每4周检测一次，密切观察抗体效价变化。,孕妇血样本检查,3、血清中IgG抗体及效价的检查： ABO系HDN由IgG抗A(B)引起，检测母亲血清中有无IgG性质的抗A(B)抗体及效价，即
5、可预ABO系HDN发生的可能性。,效价测定方法： 应用2-巯基乙醇（2-Me）或二硫苏糖醇（DTT）破坏或中和IgM抗体使之不能再与盐水介质中相对应的红细胞凝集。经处理后的血清加盐水进行倍比稀释 加入相对应的红细胞用间接抗球蛋白法检测。,如何检测IgG类血型抗体？,IgG抗体的检测方法,当IAT效价盐水效价4倍或以上时结果可信。 IgG抗A、B效价可以从32开始检测，其它不规则抗体均从1或2开始检测。 用唾液血型物质中和IgM抗A,B？ 值得注意的是无公认的检测高滴度抗A、抗B的实验方法，亦无明确的实验室操作指南。,思考： 1、 你认为是否所有的孕妇都应该作抗体筛查？为什么？ 2、如果不是，什
6、么情况下建议孕妇作抗体筛查？,产前检查羊水检查,抽取羊水检测胆红素 检测羊水中卵磷脂和鞘磷脂的比例(L/S) 检测羊水中血型抗原帮助判断ABO血型 羊水穿刺术容易造成母亲和胎儿出血，并引起母亲的免疫反应，因此现在很少有医院采用。,新生儿溶血患儿血样本检查,患儿血样本检查是诊断HDN的最有利证 据，证实患儿红细胞是否被来自母体的IgG 抗A（B）抗体所致敏。 试验包括红细胞直接抗球蛋白试验、游离抗体试验、抗体放散试验。,实验室检查,新生儿溶血患儿血型鉴定,ABO血型鉴定：常规方法 Rh血型鉴定：常规方法,ABO-HDN患儿,新生儿溶血患儿血型鉴定,ABO血型鉴定：常规方法 Rh血型鉴定：Rh溶血
7、病婴儿的Rh血型定型比较困难，原因是婴儿红细胞的直抗呈强阳性，无论在酶，抗球蛋白中都必然呈阳性，所以一般的检测方法都不能适用。,Rh-HDN患儿,Rh-HDN患儿Rh血型鉴定,对新生儿红细胞进行热放散（不必放散到直抗完全阴性）后再用酶法或抗球蛋白法或盐水法鉴定血型。 用恰当的盐水介质抗体。包括所有的单克隆盐水介质试剂; 对于化学改性的盐水介质试剂除非说明书中注明可以用于直抗阳性细胞的血型鉴定，一般不能在此应用。,新生儿红细胞的“遮断现象” 新生儿RhD阳性并且红细胞完全被母亲的抗D所饱和，以至于红细胞上没有D位点与盐水介质定型试剂起反应，又称封闭性D。 此时用盐水介质抗体检测结果可能出现弱阳性
8、甚至阴性。 因此此时如果母亲为RhD阴性，且血清中已经检出抗D，新生儿直抗强阳性且与抗D产生阴性或模棱两可的结果，应考虑这种情况，根据需要将细胞热放散后再定型。,HDN患儿血样本检查,1、红细胞直接抗球蛋白 如果新生儿红细胞被IgG抗体所致敏，直接抗球蛋白试验能得到阳性结果。由于新生儿的A(B)抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少，呈弱阳性的混合视野外观。 RH血型不合HDN的直抗试验往往强阳性。这是区别ABO新生儿溶血病的重要标志。 直抗试验越强，通常病情越重。,2、游离抗体试验 ABO-HDN患儿血样本检查 新生儿血清中的IgG抗A(B)抗体来自母亲，如果患儿血清中发现有与其红细胞不配
9、合的IgG抗A(B)时，应将其血清与A、B、O试剂红细胞用间接抗球蛋白试验加以证实。,Rh-HDN患儿游离试验,Rh溶血病的游离试验要求最好用母亲的血清代替婴儿血清做一组谱细胞。 该试验阳性不能证实新生儿溶血病，因为该试验检出的抗体可能是由于母亲以前经输血或孕产留下的。该试验只能确定婴儿血清中可能存在的血型抗体。 确诊Rh新生儿溶血病要靠直抗和释放试验。 同时用婴儿自身血清加相应A、B细胞排除ABO溶血病。加入的A、B细胞应不含能与母亲血清中Rh抗体反应的抗原。,3、抗体放散试验 用放散法提取致敏于红细胞表面的抗体。将抗体放散于盐水溶液中，然后加入A、B、O红细胞，作间接抗球蛋白试验，放散试验
10、中使用的红细胞是直抗试验的几百倍，因此此法甚为敏感，即使是直接抗球蛋白试验阴性的患儿，一旦本试验出现阳性结果，即可明确诊断。本试验是新生儿溶血病三项试验中最具价值的一项试验。,ABO-HDN患儿血样本检查,热放散法提取致敏红细胞表面的抗体，将抗体放散于盐水溶液中，然后加入经酶处理的A、B、O红细胞，做间接抗球蛋白试验。 注意事项： 洗出尽可能多的红细胞进行放散； 放散液的温度不能超过56，以防溶血； 天冷时放散液离心注意保温； 将尽可能多的放散液吸出； 注意除去放散液中残留的红细胞。,注意 在放散试验的结果观察中，会遇到一种交叉反应性抗-AB抗体，它针对的特异性是A和B抗原所共有的，因而它能凝
11、集A型和B型红细胞，抗-AB同样可引起ABO溶血病。,ABO-HDN患儿血样本检查,ABO新生儿溶血病判读中可能遇到的问题,直抗阳性而释放试验阴性 可能是试验误差或抗C3阳性造成或是药物 引起新生儿溶血病 在A(B)细胞的释放液中检出抗-B(A ) 在释放试验的结果观察中，会遇到交叉反应性抗-AB抗体，如果在A(B)细胞的释放液中仅仅检出抗B(A),却未检出抗A(B)时，仍认为是阴性。,Rh-HDN患儿的放散试验,放散试验 当直抗2时，释放试验该用乙醚放散，放散液做一组谱细胞。必要时另加相应的A、B红细胞排除ABO新生儿溶血病。 如此项试验阳性，就可以直接确诊为由免疫抗体所致的溶血病。,小结H
12、DN的检测,产前检测 父母血型检测、抗体筛查、IgG类抗体效价的监测 产后检测 新生儿血型，Rh-HDN新生儿Rh血型的检测 直抗试验 游离试验 放散试验：ABO-HDN热放散，Rh-HDN乙醚放散 Rh-HDN排除合并ABO：新生儿血清、放散液加相应A、B细胞排除ABO溶血病。加入的A、B细胞应不含能与母亲血清中Rh抗体反应的抗原。,病例分析1：,临床资料 患者,40岁,回族,无输血史,孕3产3。第1胎产健康儿;第2胎足月顺产,产后严重黄疸,经治疗无效死亡。第3胎,产后12h后出现黄疸,并逐渐加重,2天后送省血液中心做新生儿溶血病血型血清学检查。 该产妇和新生儿应该做哪些检测项目？ 并写出原
13、因,血型检查:孕妇为O、CcDee、NN 型; 丈夫为A、ccDEE、MM型;患儿为O、ccDEe、MN型,孕妇血清抗体初筛与鉴定检测：孕妇血清与谱细胞反应格局见下表 孕妇血清IgG抗体效价检测,根据结果分析，可能由哪种抗体引起的HDN?,根据检查结果，孕妇血清在盐水介质中与谱细胞均不凝集,在抗人球介质中仅与E抗原阳性的红细胞反应,提示孕妇血清中含有抗- E,效价为1: 128。,新生儿血型血清学三项实验检测结果：患儿红细胞直接抗人球蛋白实验 2 + ;游离抗体试验患儿血清中检出抗- E;新生儿红细胞采用乙醚放散试验,放散液中检出抗- E,证实新生儿溶血病是由来自母体的Rh血型系统抗- E免疫
14、所致。,病例分析2,患儿,女,生后1 h,因生后皮肤黄染、吐沫1 h转入本科。患儿系母孕40+ 1周第2胎剖宫产分娩(第1胎女孩, 7岁,血型Rh阳性O型),因母亲血型疑为Rh阴性A型,由产科转入本科。查体:体温36. 8 ,呼吸60次/min,心率130次/min,体质量3 750 g, 反应可, 皮肤轻度黄染,以颜面及躯干部为主,未见出血点,双肺呼吸音粗,心音有力,律齐,无杂音。腹软,肝右肋下可及,脾不大,四肢无水肿,新生儿反射可引出,经皮胆红素126mol/L,即刻送血检测。,病例分析2,Coombs试验报告:新生儿血型ABO系统A型, Rh系统Du 型。 新生儿血清学检验: 1. 直接
15、抗人球蛋白试验阳性; 2. 抗体释放试验阳性; 3. 游离抗体检测阳性。疑难血型鉴定报告: ABO血型A型, Rh (D) CCDu ee。血清中免疫性抗D效价64, 故考虑溶血病发生为Rh血型系统抗D引起 母亲血型A型Rh(D) CCDuee血清中免疫性抗-D效价256, 明确诊断新生儿RhDu 血型不合溶血病。,病例分析3,一般资料：产妇，女，36岁，汉族，14年前因产后大出血而输全血1 U4年前因做淋巴结切除术而输全血2 u。曾怀孕4次存活一子女此次再次分娩产下一男婴。患儿，男，4 d，因胆红素高(3OmddL)，贫血严重怀疑为血型不合引起的新生儿溶血病,结果,血型鉴定：母亲A型，Rh红
16、细胞表型为ccdee。新生儿ABO血型正定型为O，Rh红细胞表型为Ccdee。 新生儿直抗试验强阳性(+) 游离及释放试验：取患儿血清用谱细胞做游离试验同时取三洗后的患儿压积红细胞用乙醚做释放试验。结果见下表,结果分析,根据谱细胞格局，患儿血清中可能存在抗一D，抗一C和抗一E，放散液中可能存在抗一D，抗一C。 4号谱细胞只有D抗原而无C和E抗原但它与患儿血清和释放液在抗人球介质中均为阳性反应，说明血清和释放液中均存在抗一D。同样，5号谱细胞只有C抗原，而无D和E抗原但它与患儿血清和释放液在抗人球介质中均为阳性反应，说明血清和释放液中均存在抗一C。6号谱细胞只有E抗原而无D和C抗原，但它与患儿血清在抗人球介质中均为阳性反应，说明血清存在抗一E。,结果分析,吸收放散试验：为了进一步确认血清和放散液中抗体的种类， 做了吸收放散试验。患儿放散液与O ccDee型红细胞在37吸收1 h吸收后的放散液与CCdee细胞在抗球蛋白介质中无反应
