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1、什么是导管相关血流感染？,卫生部定义：导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,什么是导管相关血流感染？, 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,CRBSI的危险因素,1、导管留置的时间：如导管留置时间过长（通常置管30天以后发生感染）； 2、置管部位及其细菌定植情况：如医院内细菌定植于患者机
2、体； 3、无菌操作技术：无菌操作不严格；导管相关的医疗操作频率高； 4、置管技术：如操作不熟练，技术不过关；,5、患者免疫功能和健康状态:如肿瘤、糖尿病、高血压等；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染； 6、穿刺部位污染：如潮湿、渗血、体液污染等）； 7、静脉导管的材质：某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯等。,血管内导管分类,1按照导管插入的血管分类： （1）外周静脉导管（peripheral venous catheters PVCs） （2）中心静脉导管（Central venous catheters CVCs） （3）动脉导管（arter
3、ial catheters ACs）,2按照导管留置时间分类：,（1）临时导管 （2）短期导管 （3）长期导管,3按照导管穿刺部位分类 （1）锁骨下静脉导管 （2）股静脉导管 中心静脉导（CVCs） （3）颈内静脉导管 （4）外周静脉导管（PVCs） （5）经外周中心静脉导管（PICC）,CRBSI预防要点 （管理要求）,健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程（SOP），明确相关部门和人员职责。 对医务人员进行相关教育和培训，内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。,CRBSI预防要点 （管理要求）,建立静脉置
4、管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。 评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。 开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。,CRBSI预防要点 （置管时 ）,（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。,CRBSI预防要点 （置管时 ）,（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭
5、菌水平。 （4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。,CRBSI预防要点 （置管时 ）,（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。,CRBSI预防要点 （置管后）,（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
6、（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。,CRBSI预防要点 （置管后）,（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 （4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。,CRBSI预防要点 （置管后）,（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 （6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及
7、中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。,CRBSI预防要点 （置管后）,（7）严格保证输注液体的无菌。 （8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 （9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。,CRBSI预防要点 （置管后）,（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 （11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。,穿刺点的选择,应综合
8、考虑以下因素： 患者的舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等），发生机械损伤的危险（出血和气胸等），有无床边超声，感染危险程度等诸多因素； 留置中心静脉导管： 成人建议选择锁骨下静脉置管并最好建立皮下隧道，儿童建议选择股静脉置管；,经外周中心静脉导管： 需长期置管者可采用经外周静脉至中心静脉置管（PICC）更安全、可靠； 外周静脉导管： 在成人，要尽量选用上肢静脉而少用下肢静脉，以减少静脉炎和感染，在小儿，要尽量选用头皮、手、脚部位的静脉，少用腿、臂或肘窝处。,血管内导管的选择,综合考虑血管内导管的用途、插入血管的分类、使用时间的长短、导管相关并发症（感染和非感
9、染)的风险等因素，选择导管种类。 宜选用内层含有抗菌成分的导管。 建议使用聚四氟乙烯、聚氨基甲酸乙酯材质导管。,手卫生和无菌操作,外周静脉导管：穿刺和护理前，仔细洗手，操作时戴口罩、帽子、无菌手套，穿刺点皮肤要严密消毒，插入导管时尽量采用“非接触no-touch”技术，严格执行无菌操作规程； 中心静脉导管：对预防感染的要求更为严格，除以上要求外，操作人员还应穿隔离衣，皮肤消毒后应在穿刺点局部铺无菌大单； 穿刺点消毒后不要再用手直接触摸该处。,穿刺点的敷料,一般情况下，使用无菌、透明、透气性好、具有一定防水功能的贴膜保护穿刺点，3天更换一次贴膜并消毒穿刺点局部皮肤，如果穿刺点局部有渗血必须随时更
10、换； 对出汗较多的患者、渗血严重的患者建议使用无菌纱布，不用贴膜。,导管更换,外周静脉导管：建议每间隔72小时，更换导管，并改变穿刺部位。 中心静脉导管:通常置管不超过30天为宜。 动脉导管：尽量缩短置管天数，尚无具体建议。 当导管不为医疗所必需时、或出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索)、感染，立即拔除导管。,输液装置与药液,输注装置：一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换； 接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭；,输注药液：原则应做到现配现用，静脉
11、用药物的混合配制工作应该在药剂科层流洁净室中进行，实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）等促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养； 静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。,临床观察,目视观察穿刺点：有无红肿、硬结、化脓，沿血管方向有无静脉条索等局部静脉炎症状； 询问患者：穿刺点有无异常变化或其他不适，如：穿刺点触痛、皮温升高、皮肤发红、不明原因的发热等； 制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等； 根据以上数据，当怀疑有导管感染的可能性时应立即拔除导管并做培养。,病原学检查 根据血培养的操作规范积极送检血培养. 预防感染用药 穿刺前和留置血管内导管过程中，不常规全身使用抗生素来预防感染。一般不在穿刺点局部涂抹具有抗菌作用的药膏来预防感染。,其他护理,保持室内环境清洁，房间要经常开窗通风。 鼓励患者，出现异常时及时通知医务人员。 预防导管滑出：应嘱患者避免局部大幅度动作，睡觉时切记不要用手去拿导管。每次换敷料动作要轻，同时要观察置管缝线是否断开，如断开要立即再一次固定。如插管部分外脱，应在严格消毒下小心复位。,
