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1、妊娠糖尿病 - - - 两代人的危害,南京医科大学,一孕妇妊娠6个月,体重71kg,到医院体检发现空腹血糖6.9mmol/L,餐后两小时10.8 mmol/L. 可以确诊为 IGT？IFG？IGT+IFG？ 还要作什么检查？ 需要治疗吗？ 如果不治疗，会有什么结果？,病例讨论,妊娠期糖尿病的分类 糖尿病合并妊娠 妊娠糖尿病（GDM） 患病率13 孕妇和胎儿安全,GDM概述,GDM概述,哪些危害 如何筛查 诊断标准 如何治疗 预后如何,GDM定义,ADA定义 以往无糖尿病亦无糖耐量降低的妇女 妊娠期间初次诊断的葡萄糖不耐受 GDM发生时间 妊娠中晚期,发病机制,胰岛素抵抗（IR） 胎盘激素： 人
2、胎盘催乳素（HPL） 胎盘生长激素 (PGH) 其他激素：雌激素、孕激素、糖皮质激素 拮抗胰岛素作用，胰岛素敏感性下降 妊娠期2428W出现IR，3234W达高峰 雌、孕激素分泌增加，刺激胰岛细胞产生胰岛素-高胰岛素血症 胰岛细胞功能不足以补偿IR,对孕妇的危害,围产期并发症发生率高，死亡率增加 妊高症 25，35倍 羊水过多 25，20倍 感染率增高 重要死因之一 出血增多 手术、产道裂伤、宫收缩不良 低血糖 消耗增加、摄入不足、治疗不当 糖尿病酮症酸中毒,围生期儿病死率高达35% 吸窘迫综合征 56倍 巨大儿 25%，10倍 先天性畸形 1025，23倍 新生儿低血糖症 3060 1.7m
3、mol/L（30mg/dl） 高胆红素血症 早产儿0.18mmol/L 足月产0.17mmol/L 低钙血症 10, 1.75mmol/L 智力障碍 低血糖、宫内缺氧 其他 早产及低体重儿、低血镁、高血磷症、红细胞增多症,对胎儿的危害,相关危险因素,种族 最重要的独立的危险因素 印度次大陆妇女GDM危险比欧洲白人妇女高11倍 家族史 有DM家族史的GDM患者危险性增加55 年龄 高龄妊娠是公认的 GDM主要危险因素之一 年龄2535岁增加2.9倍 大于35岁增加5.2倍 40岁及以上增加 7.2倍 肥胖 中心性肥胖与GDM的发生关系密切 饮食 食物中高比例的饱和脂肪酸是独立危险因素 产科因素
4、多次妊娠与多囊卵巢综合症增加了GDM的危险,危险人群,糖尿病家族史 年龄超过30岁 肥胖：超过标准体重20，或是BMI大于27 曾罹患GDM者 妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状 流产、早产、死胎、畸胎或巨大儿分娩史 妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形,GDM,哪些危害 如何筛查 诊断标准 如何治疗 预后如何,诊断标准,1997年美国ADA：孕24-28W，两步法 筛查50g葡萄糖筛查试验 静脉血浆葡萄糖1h140mg（7.7mmol/L）者为异常 筛查试验可在一天中任意时间进行，空腹或餐后均可 确诊100g葡萄糖诊断试验 空腹血糖105mg/dL（5.8mmol/L） 1h 190mg/dL（1
5、0.6 mmol/L） 2h 165mg/dL（9.2 mmol/L） 3h 145mg/dL（8.1mmol/L） 若有两个或以上上述数值确诊,GDM的分级,根据空腹及餐后2h血糖值分为A1级和A2级 A1级 孕期饮食控制后空腹及餐后2h血糖分别低于5.8及6.7mmol/L A2级 经饮食控制后空腹血糖5.8mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L 需加用胰岛素治疗,GDM,哪些危害 如何筛查 诊断标准 如何治疗 预后如何,血糖控制,监测血糖 每天检查和记录血糖 早餐前和三餐后两小时 控制目标 空腹血糖5mmol/L (90 mg/dl) 餐后1小时血糖7.8 mmol/L (140
6、mg/dl) 餐后2小时血糖6.7 mmol/L (120mg/dl) HbA1c6.0%左右 低血糖 血糖 (2.8mmol/L或50mg/dl)或下降太快 常见于胰岛素治疗或因妊娠剧吐进食不足者 症状出现非常快，甚至可导致昏迷、死胎 低血糖重在预防,控制目的 提供母体与胎儿足够的热量及营养素 约85%的患者饮食治疗能使患者不出现高血糖及酮症 预防新生儿并发症：巨大儿、低血糖、呼吸困难等 控制要求 体重增长不超过1.5kg/月，孕期增加1012kg 避免低热量摄入导致酮症及低血糖 切忌妊娠时减肥,饮食控制,三个阶段 第一阶段：前3个月 与孕前相似，遵循下述原则 低体重 40千卡/公斤体重/日
7、 正常体重 30千卡/公斤体重/日 高体重 24千卡/公斤体重/日 碳水化合物 占总热量50 蛋白质 1.52g /公斤体重/日 餐次分配 少量多餐，56餐，睡前1次 第二阶段：46月 热能 增加200千卡/日 主食 不低于300克 蛋白质 增加 15克/日 第三阶段：79个月 蛋白质 增加1525克/日 主食 不少于300克,饮食控制,饮食控制,碳水化合物 避免蔗糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖饮料及甜食 非精制主食，如以糙米或五谷饭、全麦面包或馒头等 早餐淀粉类食物的含量必须较少 蛋白质 每日摄入约100g蛋白质，1/3以上为优质蛋白质 牛奶、乳制品、禽蛋、鱼和豆制品 脂肪 提供的热量
8、应占总热能30以下 植物油为主，减少油炸、油煎、肥肉等 矿物质 维生素 膳食纤维,运动治疗,运动的益处 控制体重 控制血糖 改善血脂 降低血浆胰岛素 改善胰岛素抵抗 增强体力 减轻焦虑情绪 运动前准备 进行全面、系统的体检 制定一套合适的运动方案 穿着合适的鞋袜 选择合适的场所 自备适量的糖果,运动治疗,合适的活动方式 舒缓、有节奏的运动项目 更轻微的运动，逐渐结束 不能进行紧张剧烈的体育运动 心率保持在130bpm以内 持续时间2030m左右 避免发生低血糖 不宜运动的情况 糖尿病急性并发症 先兆流产 习惯性流产而需保胎者 有妊高症者,口服降糖药,可能具有致畸和毒性作用 磺脲类药物 妊娠前3
9、个月服用与一些先天性发育异常有显著相关性 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，通过胎盘进入胎儿体内 滞留体内的药物还会导致新生儿发生低血糖 某些磺脲类药物如优降糖不能通过胎盘屏障 N Engl J Med ,2000，343:1134-1138 缺乏长期、大样本研究报告 二甲双胍 18的婴儿生长大于孕龄 30出现黄疸 9存在重要的先天畸形 无-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物治疗GDM报道,胰岛素治疗,1997年第四届ADA工作组会议 孕妇血糖轻度升高也会影响胎儿发育 导致进一步代谢改变 出生巨大儿，产伤的危险和剖腹产的可能性增加 胰岛素治疗有助于预防这一过程 即使是轻度高血糖，胰岛素治疗减少巨大儿的发生率
10、饮食控制及运动不能使血糖得到完全控制，胰岛素是最佳选择,胰岛素治疗,使用时机 饮食和运动 FBG5.8mmol/L，PBG2h6.7mmol/L 出现并发症 妊娠后3个月使用抑制胎儿的脂肪沉积、减小胎儿体积 孕32周早上10U NPH，体重超过4.0kg的婴儿数明显减少 更早使用胰岛素显著减少流产的发生率,胰岛素治疗,使用方法 剂量个体化，小剂量开始，逐渐增加 根据血糖水平及时调整胰岛素的用量及次数 治疗中出现低血糖症状，及时加以纠正 每天用量：0.40.6U/kg体重 初次用量：体内多余血葡萄糖2g需1u胰岛素 混合使用：2/3NPH，1/3短效胰岛素 剂量分配：早上2/3，晚上1/3 胰岛
11、素泵：能在更短的时间内将血糖控制理想,胰岛素治疗,使用方法 孕前3月 进食少，拮抗激素不多，需要量较少 孕中期 胰岛素敏感性逐渐降低，用量应逐渐增加 孕后期 拮抗激素水平升高，需要量明显增多 分娩当天 胰岛素用量减半，同时适当补充葡萄糖 分娩后2448h IR状态逐渐改善，需要量随之减少 剖腹产 血糖变化快，术中、后勤查血、尿糖及酮体,孕期监护,孕妇监护 定期产前检查，血糖、尿酮体 肾糖阈值降低，尿糖不能反映血糖 孕28周前 每月全面体检一次 孕29周后 每两周一次 孕35周后 住院待产,孕期监护,胎儿及胎盘功能监测 孕18周起定期查胎心及胎儿活动 B型超声波监测胎位、胎心、胎儿年龄 有无畸形
12、、胎盘成熟度及羊水的多少 羊水中卵磷脂/神经磷脂 (L/S) 推测胎儿肺脏成熟程度 妊娠3234周监护胎盘功能 24 小时尿E3测定、血浆HPL测定等,妊娠的终止,终止妊娠的时机 糖尿病对胎儿及新生儿影响很大，故选择最佳分娩时间非常重要。 孕37周前为早产率及新生儿死亡率高，而38周后死胎率增高。 为了避免胎死宫内，医生往往得在早产与死产两种危险中权衡。 一般孕3738W时终止妊娠为宜，不可超过四十周。,妊娠的终止,确定分娩时间 根据母亲的病情控制情况 根据胎儿大小、成熟度情况 根据胎儿宫内生活情况及胎盘功能 综合考虑上述因素来决定分娩时机 通过饮食治疗或胰岛素用量每日少于20U血糖控制满意者
13、 等待自然临产 每日所需胰岛素超过2030U血糖控制仍不理想并且出现并发症 即时终止妊娠，并在分娩过程中静滴胰岛素并监测血糖,终止妊娠方式,GDM不是剖腹产的指针 分娩方式与新生儿患病率无明显关系 剖腹产分娩的指针 巨大儿（胎儿体重超过4公斤） 相对性头盆不称、胎位不正 自然分娩中出现胎儿窘迫或产程进展缓慢 胎盘功能不良 引产失败 GDM合并眼底出血,婴儿的处理,婴儿出生后，不管是否足月均按早产儿对待 给于保暖、吸氧，224h常规测血糖 预防低血糖 出生后1小时内喂50的葡萄糖水1ml 12小时后再喂23ml 每12小时喂5葡萄糖水1530ml，连续24h 使其血糖达2.7mmol/L 24小
14、时后，常规每34h哺乳一次 如血糖低于2.4mmol/L，应及时静脉补液，必要时可肌注胰高糖素,GDM,哪些危害 如何筛查 诊断标准 如何治疗 预后如何,GDM预后,大多数GDM孕妇产后6周FBG/OGTT恢复正常 1934%的患者产后存在糖耐量异常 再次妊娠时约50的患者复发GDM 分娩后1625年,2070发展为DM 肥胖伴糖尿病家族史者尤其显著 GDM产后612个月需再次作糖耐量试验 每年检查一次血糖，尽早发现DM,一孕妇妊娠6个月,体重71kg,到医院体检发现空腹血糖6.9mmol/L,餐后两小时10.8 mmol/L. 可以确诊为 GDM ？IGT？IFG？IGT+IFG？ 还要作什么检查？ 需要治疗吗？ 如果不治疗，会有什么结果？,病例讨论,Thanks for your attention,
