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1、第80章 运动系统慢性损伤 Locomotor System Chrinic Impairment,裴 国 献 第四军医大学西京骨科医院,第1节 概 述,运动系统慢性损伤 (locomotor system chrinic Impairment) 是临床常见病，远较急性损伤多见，骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊、血管、神经均可出现慢性损伤,发 病 过 程,长期、反复、反复 的姿势和职业动作,局部产生应力,组织代偿 肥大、增生,慢性损失,组织失代偿,轻度损伤 累积、迁延,局部畸形增加 局部应力 注意力不集中、 技术不熟练、 姿势不准确、 疲劳导致 应力集中,慢性病、退变降低 对应力的适应能力
2、,病因,病 因,分 类,软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊,软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨,神经卡压伤：属特殊的软组织损伤,骨的慢性损伤：疲劳骨折,分类,临 床 特 点,临床特点,特定部位 ：压痛点、 特殊体征、包块,躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史,近期有与疼痛部位相关的过度活动史,与职业、工种、坐姿、 工作习惯相关,局部炎症不明显,治 疗 原 则,1,应力分散 限制致损伤动作 纠正不良姿势 增强肌力 不负重活动(关节) 定时改变姿势,2,理疗、按摩 改善局部血循环 改善症状 减少粘连,3,局部封闭 肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙 甲基强地松龙,4,3,5,非甾体类抗炎药 1）
3、短期使用 2）交替使用 3）肠溶型或控释剂 4）辅以解痉药和镇静剂,手术治疗 非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征 腱鞘囊肿,第2节 软组织的慢性损伤 Chronic Injury of Soft Tissues,一 、腰肌劳损 （mechanical back pain）,为腰部肌肉及其附着点筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症,病因及病理,腰部位置较低，受力最大也最集中 脊柱的稳定在与脊柱本身，肌肉只起辅助作用 肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症 一组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节 不能维持正常功能 上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节 临床上表
4、现为一个部位的疼痛，可随 时间而向上下或对侧发展,临 床 表 现,3,有单侧或双侧骶棘肌痉挛征,4,不同的压痛点可有不同部位的放射痛,治 疗,自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围 局部理疗、按摩 痛点封闭治疗 疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂,二、滑囊炎,滑囊炎（bursitis）分急性、慢性之分，以慢性多见，常与职业有关。 根据病因、性质可分,化脓性滑囊炎,结核性滑囊炎,创伤性滑囊炎,分类,类风湿性滑囊炎,化学性滑囊炎,痛风性滑囊炎,临床表现及治疗,临床表现 无诱因出现肿块缓慢长大伴压痛，伴部分功能障碍，局部压痛和反射痛。局部肿块浅表者可触及清晰边界，有波动感。晚
5、期可有关节肌萎缩 治疗,三、狭窄性腱鞘炎,狭窄性腱鞘炎 （stenosing tenosynovitis） 指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变,病因及病理 拇指及腕部活动时增加肌腱与鞘管壁的摩擦力。 久之鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，产生狭窄症状,临床表现 桡骨茎突局部疼痛，放射至手、肘、肩，无力。 压痛，可触及结节 Finkelstein（+）,桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎,治疗 减少手部活动 腱鞘内注射 腱鞘切除术,又称扳机指或弹响指。 拇指多发拇指为拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇。 多见妇女和手工劳动者,临床表现 起病缓慢，初时晨起发僵，活动后消失。延长者有弹响伴疼，严重者指不能屈曲 ，不敢活
6、动 查体：可在远侧掌横纹处发现痛性节 屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响,手指屈肌腱鞘腱鞘炎,治疗 1.制动,封闭防止打入皮下和血管内 2.狭窄的腱鞘行手术切除术,四、腱鞘囊肿（ganglion）,病因 可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变,临床表现 女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高 包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等 治疗 可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除,临 床 表 现,五、肱骨外上髁炎,网球肘（tennis elbow) 伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症,病因及病理,病因及病理 .在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸
7、肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力 .基本病理变化是慢性损伤性炎症,临 床 表 现,临床表现 1.症状 渐出现肘外侧痛,握拳、伸腕时加重不能持物 2.检查 三点压痛：局限性，敏锐 ；皮肤无炎症,肘关节活动可,治 疗,3,运动员适当减量，保护带,4,手术 绝大多数非手术治疗有效 伸总腱起点剥离松解术 卡压神经、血管束切除结扎术,六、肩关节周围炎,简称肩周炎，俗称凝肩（frozen shoulder） 是肩周、肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性炎症。临床以其活动时疼痛、功能受限为特点,病 因,上肢外伤后固定过久导致粘连、萎缩,长期过度活动，姿势不良产生的慢性致伤力 是主要激发因素,年龄40岁,软组织退变,
8、承受力下降,肩部原因,颈椎病、心、肺、胆 产生的肩部牵涉痛长期不愈 导致肌痉挛、缺血形成炎性病灶,治疗不当,肩外因素,临 床 表 现,3,体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，各向活动均受限,4,年龄大、病程长者，线片可见骨质疏松、或崗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症,治 疗,1.1年自愈,可遗留功能障碍 2.早期 理疗、针灸、按摩可改善症状 3.封闭 4.芬必得 0.3g 每日2次松弛痉挛肌肉 5.每日主动活动肩关节 6.治疗原发病,第3节 股骨头缺血性坏死 Avascular Necrosis of Femoral Head,股骨头缺血性坏死 （avascular necr
9、osis of the femoral head） 由于不同原因破坏了 股骨头的血供而引起,病 因,病因,无骨折的髋关节创伤,股骨头骨折,减压病,长期应用激素,其他疾病,酒精中毒,病 理,早期 红骨髓的改变是缺血最早最敏感的指标 发展期 肉眼观察：髋关节滑膜肥厚、充血，软骨表明 压痕，乒乓样浮动 显微镜：股骨头冠状位切片，分五层 从外到里为关节软骨、坏死骨、肉芽组织、反 应性新生骨、正常组织,临 床 表 现,症状 早期无症状，最早症状为髋关节或膝关节疼痛 逐渐加剧，可有跛行，行走困难 体格检查 早期无明显活动受限，后期可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋、外展为主,诊 断,CT检查：发现微小
10、病变 MRI检查：早期诊断 骨血流动力学检查：早期确诊 动脉造影 放射性核素扫描：早期诊断,2期：股骨头修复期,3期：股骨头塌陷期,1期：软骨下溶解期,X线检查,4期：股骨头脱位期,治 疗,3,多条血管束 或带血供髂骨移植术 适用于2期或3期,4,经转子间旋转截骨术 适用于2期,第4节 骨与软骨的慢性损伤 Chronic Trauma of Bone and Cartilage,一、髌骨软骨软化症（chondromalacia patellae）,髌骨软骨面因慢性损失，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破裂、脱落，而后股骨髁软骨也发生相同病理改变，形成的髌股的骨关节病。,膝关节长期磨损，如运动员的训练,关
11、节滑液成份异常，髌骨软骨营养不良,先天或后天异常，使胫骨不稳定,病因,临 床 表 现,1.青年运动员多见 初时髌骨下疼，休息可消失；晚期 疼痛持续， 不能下蹲，上、下楼困难，可无力而摔倒 2.髌骨边缘压痛 1)摩擦感，伴疼痛 2)髌股关节病可有滑膜炎，积液，浮髌Test(+) 3)股四肌萎缩 3.X线 早:无异常 晚:髌骨可有骨赘，不平滑，狭窄 4.放射性核素骨显影 髌骨局部核素浓聚，可早诊断,治 疗,制动12周,锻炼股四头肌,冷敷 48小时后湿热敷和理疗,氨糖美辛0.20.4g口服 可止痛并修复软骨,非手术无效并有先天畸形 可手术治疗,关节内注射醋酸波尼松龙 慎用,二、胫骨结节骨软骨病,胫骨
12、结节骨软骨病 (osteochondrol disease of the tibial tubercle) 胫骨结节是髌韧带附着点，18岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎,甚至缺血、坏死，称为胫骨结节骨软骨病 病因 胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤,临床表现及治疗,临床表现 .本病好发于岁的好动男孩，有近期剧烈活动史 .检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧 .线片显示胫骨结节增大、致密或破碎 治疗 岁后症状自行消失，但隆起仍在。明显疼痛者可制动、理疗，一般无需止痛剂,三、股骨头骨软骨病,股骨头骨软骨病（Legg-Perthe disease
13、） 本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为 Legg-Calv-Perthes病，扁平髋等。骨骺的骨化中心岁出现，岁闭合，期间均可发病 病因 1.慢性损伤是重要因素 2.岁仅有一条 外骺动脉供应骨骺 岁以后圆韧带血管参与血供 3.大多数病人早期关节囊内 和股骨头内压力增高 时因时过，难以定论,病 理,股骨头缺血坏死后，有四个病理过程,3,愈合期 骨吸收自行停止，不断骨化。畸形可加剧，髋关节面软骨可受损,4,畸形残存期 病变静止， 畸形固定,临床表现及治疗,临床表现 .好发于岁儿童，男多于女 .髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系 .检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩
14、，Thomas征阳性，各向活动受限 .线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等 .放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与健侧比小于0.6则为异常 治疗 目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。原则：股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围 非手术治疗：固定患髋在外展40轻度内旋位1-2年。可用双拐活动 手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等,四、椎体骨软骨病,又名扁平椎或Calve病 以胸椎最常见,临床表现 多见于28岁儿童 病儿多活动减少，叶啼 背部疼痛，棘突压痛 后
15、期脊柱后凸畸形 X线示椎体博饼状，椎间隙增宽 自限性，畸形数月恢复,原发骨骺骨软骨病,治疗 休息、脊柱支架等非手术治疗,又名青年园背或Scheuermann病 胸椎中段最常见 常累计多个椎体,临床表现 青年男性多 症状不明显 体检仅见胸段后凸，无椎旁肌痉挛 X线示多个椎体变薄，椎间隙狭窄，多数伴Schmorl结节 自限性，但畸形不回复,次发性骨骺骨软骨病,治疗 休息、脊柱支架等非手术治疗可减少畸形程度,五、月骨坏死,临床表现 缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解 体检腕背轻度肿胀，月骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显 X线早期无异常，数月后可见月骨密度增加，形态不规则，骨中心有囊性吸收，周围腕骨有骨质疏松 放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚,月骨坏死 又称Kienbock病，好发于2030岁，为骨的慢性损失,病因 血供依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带 内小血管，各种原因导致血管损失导致月骨缺血，月骨内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死,手术治疗 月骨已坏死变形者行月骨切除，人工假体植入 桡腕关节骨关节病已严重可行关节融合术,保守治疗 早期腕关节固定在背伸位，固定期间定期检查至完全恢复，约
