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1、电复律/电除颤,心血管内科小讲课,除颤器的发明,1947年，BECK等首次在临床上用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止。 1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电胸外除颤器并应用于临床。 1962年，LOWN等证明直流电比交流电更为安全和有效。 从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！,掌握的概念,电复律与电除颤的概念 单相波和双相波概念 同步和非同步的概念 适应症及禁忌症 操作过程 并发症的处理,概述,众所周知，自1952年美国哈佛大学医学院卓尔（PUAL ZOLL）教授成功装置世界上第一台除颤器、1965年将体外电击除颤法引入临床以来，体外电击除颤
2、技术与胸外按压、口对口呼吸法构成心肺复苏的三大要素。 除颤电击能量的变化： 1965年：最高能量为720焦耳。 70年代：最高能量为400焦耳， 80年代：最高能量为360焦耳。 90年代：双相波除颤技术逐步成熟，发展了最高能量只需要200焦耳的低能量除颤技术。,除颤的分类,体外电除颤：手动。自动（AED） 体内电除颤：胸腔内。心室腔内（ICD）,LP20,LP12,M4735,M-Serial,CCT,NK,除颤每拖延一分钟, 生还机会下降10%！,搏动的产生：,SA Node 窦房结 (60-100 bpm) AV Junction房室结 (40-60 bpm) Ventricles心室
3、(20-40 bpm),正常是从窦房结开始博动 ,Sustained Ventricular Tachycardia -室速,心室有一个异位兴奋灶反复激动窦房结传导冲动,Ventricular Fibrillation -室颤,心室有无数个异位兴奋灶无序地激动窦房结传导冲动 .,Atrial Flutter -房扑,心房有一个异位兴奋灶反复激动窦房结传导冲动,Atrial Fibrillation -房颤,心房有无数个异位兴奋灶无序地激动窦房结传导冲动 .,什么是除颤?,所谓除颤就是让足够 的外加瞬间电流使所 有心肌细胞在同一时 间除极，然后同时复 极；由于窦房结兴奋 点最高，它首先发放 激动
4、，恢复正常的博 动。,单相波与双相波？,除颤波形,单相波 该技术应用了40年之久 电击是单向传递 从 “A” 到 “B” 一个大的能量一次性穿过病人的心脏 研究表明单相波能造成患者心肌损伤 双相波 双相电流的通过 电击的方向是从 “A” 到 “B” 然后返回”A” 利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量 利用双相波技术可以减少心肌组织的损伤,单相波（第一代除颤技术） 单相衰减正弦波是最经典的、最常见的单相除颤技术，其脉冲形式是以单方向释放电流，是一种延用了近四十年的除颤技术。,单相除颤,单相切角指数波 单相阶梯波 改良型单相除颤技术 应用范围小,电 流,时间（毫秒）,电 流,时间（毫秒）,单
5、相除颤技术缺点,单项波除颤机理，决定了其终止室颤的电流需要50-60安培，由于电流峰值太大，心肌功能损害比较严重。 假设人体的经胸阻抗都是50欧姆，对经胸阻抗的变化没有自动调整性能，高阻抗病人的除颤效果不理想。 房颤转复能力差,双相波（第二代除颤技术）,双相切角指数波,双相波电流首先从一个方向通过，然后反转，向相反方向通过,简称:BTE,双相切角指数波除颤技术分类,一、高能量双相切 角指数波 SURVIVALINK PHYSIO-CONTROL(现在的美敦力) ADAPTIV Biphasic Technology WelchAllyn (伟伦) 二、低能量双相切 角指数波 HEARTSTRE
6、AM（现在的非利浦）Smart Biphasic Technology,双相切角指数波(BTE)除颤技术优势,双相除颤技术的电击电流双向性能，除极效果更加理想。 电流均值的增加，提高了除颤成功率。 由于电流峰值的减少，降低了心肌功能损害程度。 能感应经胸阻抗的变化，采用时间补偿或电压补偿的方式，高阻抗病人的除颤成功率有所改善。,同步与非同步？,同步转复 使用同步方式可转复快速的心律失常,同步电击落在QRS波的R波起始处.通常用中等(100-150J)能量使心律失常恢复到窦性心律. 为什么用R波 从R波起始处开始 同步转复避免落在T波上,导致室颤,除颤技术要求,适应症,对于任何快速型的心律失常，
7、如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。,禁忌症,病史多年，心脏明显增大，伴高度或完全性房室传导阻滞的房扑、房颤。 反复发作而药物不能维持疗效、或伴病窦的室上速。 洋地黄中毒，低钾血症。 多源性房速。,使用前准备,(一)患者准备 对心室颤动或伴严重血流动力学障碍的快速室性心动过速患者，因需紧急心肺复苏，应立即电除颤。 择期电转复前，应进行全面的体格检查及有关实验室检查，包括电解质、肝、肾功能，正在抗凝治疗者，应测定凝血酶原时间和活动度。复律前应禁食6小时，以避免复律过程中发生恶心和呕吐。如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服2448小时。,使用前准备
8、,(二)设施 施行电复律的房间应较宽敞，除了除颤器外，还应配备各种复苏设施，例如氧气、吸引器、抢救车、血压和心电监护设备。 (三)麻醉 除患者已处于麻醉状态或心室颤动时意识已经丧失，而无需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保证电复律和电除颤时患者没有不适感和疼痛感。这对于可能需要反复电击者尤为重要。 目前最常使用的是丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射。,电除颤的操作步骤,1.心电示波提示存在室颤。 2.打开除颤器电源开关，将选择按钮置于“非同步”位置。 3.将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布 (4或5层)或涂抹导电糊。 4.根据患者情况选定充电量：非同步电复律一般选择300J，最大可达3
9、60J。按下“充电CHARG”，将除颤器充电到所需水平。,（2000年美国AHA/ACC制定的电复律指南）,能量选择,2005年心肺复苏指南：室颤和室扑的电击能量初始双相150-200J，单相360J。再次电击可加大能力或使用相同能量。,电除颤的操作步骤,5.正确放置电极板，一个电极板放置心尖部即左锁骨中线第4肋间，另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第2肋间。（5kg，10cm） 前后位。,电除颤的操作步骤,不能留有空隙，边缘不能翘起。 安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮 肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，
10、并可多用几层， 可改善皮肤与电极的接触。 两个电极板之间要保持干燥， 避免因导电糊或盐水相连而造成短 路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。 6.充电。,电除颤的操作步骤,7.放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同时按下两个电极板上的“放电”按钮。 8.放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，测血压、呼吸，做好特护 记录。 9.如一次复律未成功，可重复操作1或2次。 10.除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收好备用。 可简记为：判选充放（1-2-3）,电除颤与CPR的关系,对无目击者的心脏骤停，建议先作2min的胸外心脏按压后电除
11、颤。 有目击者的心脏骤停，尽快电除颤，一次电击后立即行胸外心脏按压，即1次电击+5组CPR(1组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼吸)。然后再检查心率和脉搏，以尽量减少对胸外心脏按压的干扰。,并发症及其处理,心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若 为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤， 可再行电击复律。 电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能 自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人 可能需要安装临时心脏起搏器。,并发症及其处理,低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导 致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢 救。 栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到 1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。,并发症及其处理,心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现 STT 波改变，血心肌酶升 高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。,地球很危险，医疗工作更危险！,谢谢！,
