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1、心血管手术的麻醉,北京安贞医院麻醉科 卢家凯,,相关基础知识,心血管系统在解剖结构上由心脏、 大血管、外周血管和微循环组成:,心腔、主动脉及分支、肺动脉和上下腔静脉,生理状态下，心脏通过有节律的收缩和舒张运动，经过等容收缩、快速射血、等容舒张和快速充盈四个阶段完成一个心动周期泵出血液。血液在心泵推动下进入大血管，通过推动外周循环和微循环的血液流动，完成血液循环,心脏自身的循环结构:冠状动脉和冠状静脉, 左主干和右主干, 前降支和回旋支，对角支, 后降支,心肌细胞具有自律性、收缩性和传导性。希氏束穿过中心纤维体沿室间隔上缘走行部分，靠近主动脉前瓣与右后瓣的交界，位置表浅，手术较易伤及,心血管系统
2、的功能状态受中枢神经、植物神经、心血管反射、体液、局部代谢物质和机体内环境条件变化的影响,前负荷、心肌收缩性、后负荷和心率是影响心肌氧耗的主要因素。增加心率、心肌收缩力、前负荷可增加CO，但均可增加心肌氧耗，降低后负荷提高CO可心肌氧需降低,正常情况下，冠脉通过自身调节可在一定程度调节心肌血供。对于冠心病人，如果保证冠脉灌注，则需要将主动脉舒张压维持在适当水平,心肌血供主要发生在心动周期的舒张期，并依赖于主动脉舒张压和室内压梯度以及舒张期的长短。心肌最容易发生缺血的部位是左室的心内膜。心内膜活力比值（EVR）是心肌氧供与氧耗之比，是反映心肌氧供耗平衡的较好指标,EVR= （平均动脉舒张压-肺毛
3、压）舒张时间/平均收缩压收缩时间。 正常情况下，EVR1,如果EVR0.7,则可发生心肌缺血。当手术病人为缺血性心脏病时，应设法减少心肌氧需，维持氧供,对于瓣膜关闭不全的患者，后负荷维持在一个较低水平可使心脏的工作状态更好，这样可减少返流分数，增加向前的血流量，同时，维持适当的心率，保证向前的血流量,瓣膜狭窄的病人需要适当的前负荷，快速降低外周阻力对与他们非常不利，在主动脉瓣狭窄的病人表现的最为明显。血管扩张可导致明显的低血压，使肥厚的心肌灌注下降，同时并不能使向前的血流增加。维持适当心率，保证足够的射血时间非常重要,对于先心病患者，应了解异常解剖结构对血流动力学的影响，以及手术造成的结构改变
4、对循环病理生理的改变。,对于继发肺动脉高压的病人，在麻醉处理中应尽量避免增加PAP的因素。增加肺动脉压力的因素有酸中毒、高碳酸血症、低氧血症和浅麻醉，降低肺动脉压力的因素有提高氧分压、低碳酸血症和pH增加,CPB是心脏手术最重要的辅助手段,由主动脉泵、氧合器、管道系统、滤器、变温装置和监测设备等组成。CPB对机体的影响包括血液稀释、低温、全身炎症反应和相关脏器损伤等。,常见心血管手术的种类,先天性心脏病 根据病理生理改变分为两类,第一类： 使肺血增多的充血性先天性心脏病：分为两类 （1）左右心腔间存在缺损或主动脉和肺 动脉间存有通道 （2）肺静脉充血或体循环血流受阻,第二类： 使肺血减少的紫绀
5、型先天性心脏病：病理改变分为三类 （1）肺循环血流量不足 （2）体静脉血与肺静脉血在心内混合 （3）体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉,矫治术包括畸形根治术，部分矫治术和减症术,心脏瓣膜病变,1、根据发病部位分为不同瓣膜的病 变，单瓣膜和复合瓣膜病变 2、根据病理改变分为狭窄和关闭不 全，单纯和复合 3、根据发病时间分为急性和慢性病变,病理生理共性为跨膜血流异常使心腔的压力或容量负荷增加，心脏的有效CO下降。,手术包括病变瓣膜的成形和替换。,冠心病,1、冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄 2、室壁瘤形成 手术CABG和室壁瘤切除术,主动脉病变,1、主动脉缩窄：主动脉的先天发育不良导致的局限或广泛狭窄
6、常见部位是主动脉峡部。小儿病人多合并心内畸形，成年病人多伴有心脏继发损害，少数病人有大血管继发损害。手术包括狭窄切除、人工血管移植、成形和转流,2、胸部主动脉瘤：包括主动脉根部、升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉的管壁薄弱，在腔内压力的作用下，局部膨胀扩大形成动脉瘤。常见原因是高血压、动脉粥样硬化和马凡综合征，以及先天发育不良、感染和创伤。,3、主动脉夹层：主动脉中层撕裂后，血液在假腔中流动。是遗传因素与后天因素共同作用的结果。 主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括主动脉瘤及夹层的切除，人工血管置换，主动脉瓣置换，以及覆膜主动脉内支架置入术等,心脏移植： 大多数移植对象为心肌病患者，少数为冠心病或其
7、他晚期心脏病。,先心病矫治术麻醉特殊要求,1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则 2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响 3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响 4、了解围术期增加肺动脉压力的因素 围术期监测的准确和处理的精确性要求,先心病矫治术麻醉特殊要求,瓣膜病麻醉特殊要求,准确了解瓣膜病理改变性质和程度 准确了解病人的心功能现状和治疗情况 药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣膜病调整麻醉处理原则 再次手术,大血管病手术麻醉特殊要求,了解病变部位和性质 了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态 有创监测位置选择 控制血压 脑保护、脊髓保护和重要脏器保护 血液保护,心血管手术与一
8、般非心脏手术 麻醉的主要区别,重要脏器的大手术,危险因素多,熟悉循环生理与病理生理基础，对多指标分析和判断以及快速反应能力、临床经验的积累程度、对麻醉技术的了解程度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求。,了解体外循环给麻醉和围术期处理带来的问题（血液稀释，麻醉药物药代，应激反应，低温，凝血和纤溶，全身炎症反应，肺损伤等）,对围术期监测有更高要求，如循环监测（TEE，CO），CNS监测（脑氧饱和度，颅内压），凝血机制监测（肝素水平，TEG，ACT）等。 对正性肌力药和血管活性药以及其他心血管用药要有更多了解 更重视evidence-based management,TEG,HEPCON,个案分析,患
9、者女性，69岁，65kg, 高血压病20年，治疗不规范，一年前急性下壁心梗，因活动受限，心绞痛，心慌气短加重就诊。查：BP:130/50 mmHg, HR:72 bpm, C/T 0.72,ECG示左室下壁运动消失，前壁运动减弱， ECO示：EF 0.28%, 左室舒末68mm, 主动脉瓣轻度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左房增大。MPAP 62 mmHg。冠造结果。漂浮导管监测示：PAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。,例一,术前吗啡10mg, 东莨菪碱0.3mg, 肌注。入室BP142/65mmHg, HR 74bpm, 诱导时给予咪哒唑仑3mg时HR下降至39bpm，BP
10、变化不明显，给予阿托品无明显效果，间断给予异丙肾上腺素2g两次，心率提高至78bpm, 继续诱导。,手术共搭五支桥，MVP，TVP，停机后肾上腺素5g/kg/min, SNP1.5g/kg/min, NTG1g/kg/min,起搏心律80bpm。TEE示MVP效果好，前壁运动改善。,停机后不久，出现低血压85/55mmHg，快速补充血容量效果不明显，检查内环境结果示：HB: 99g/L, pH: 7.32, BE:-3.8, 血糖185, 乳酸 4.2。TEE示左室收缩无明显下降，漂浮导管监测示SVR 830，肺循环阻力320。,处理：保持麻醉深度，补充碳酸氢钠，输红细胞，输血浆及血浆代用品。
11、20min后改善。ICU内次日晨拔管，术后恢复好。,抓重点，以冠心病为主，控制心肌氧耗量 瓣膜返流，维持心率，否则室壁张力大，影响心肌供血 药物扩张外周血管，导致SVR下降，是转后BP下降的主要原因，TEE，漂浮导管监测结果的指导作用。 适当应用强心药物，缩小心脏体积，增加心肌收缩力，改善血流动力学状态，改善冠脉血供，改善心肌氧供耗平衡,小结：,患者男性，29岁，体重70kg。20天前因车祸致伤，在外院行开胸探查，术后数日出现呼吸困难、心动过速，不能平卧，转入我院治疗。,例二,查心功能相当于NYHA 级。CT发现左胸腔大量积液。胸部平片：左肺压缩90%；左上纵隔增宽，纵隔右移；MRI和超声见主
12、动脉弓峡部管状影像局限性突出，外壁为低信号血栓包绕。纤维支气管镜检查见左下叶支气管开口处外压性狭窄。,初步诊断为创伤性主动脉破裂。全身麻醉、体外循环（CPB）下行开胸探查、胸降主动脉人工血管置换术。,麻醉前30min肌肉注射吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。建立两条粗大外周静脉通路。局麻下行右桡动脉和右足背动脉穿刺置管，持续监测上、下肢血压。,入室时BP为128/81mm Hg，心率113 bpm。全麻诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.1mg. kg-1、芬太尼20g. kg-1、哌库溴胺0.2 mg. kg-1、丙泊酚0.5 mg. kg-1，肌松完全后明视下经口插入单腔气管导管。,呼吸参数设置
13、：潮气量450ml，频率16bpm，气流量2.0L. min-1，FiO2 80%。经右颈内静脉放置双腔和三腔中心静脉导管各一根。麻醉维持：持续输注丙泊酚，芬太尼总量52g. kg-1，间断静注哌库溴胺，间断吸入0.61.0MAC异氟烷。,麻醉诱导后，头部放置冰帽。CPB过程中，持续监测上肢和下肢BP，用5cmH2O的气道压静态膨肺，开放主动脉后除颤一次复跳。CPB时间361min，主动脉阻断时间254min，深低温停循环时间37min。,术中使用多巴胺210g. kg-1. min-1，肾上腺素0.050.08g. kg-1. min-1，硝普钠0.55g. kg-1. min-1。鱼精蛋白
14、中和肝素后，输注血小板、新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原。,手术进行至胸膜剥脱和复张左侧肺叶时，逐渐增加潮气量至600ml，并相应降低呼吸频率。肺叶完全复张后设置PEEP值为 8cmH2O。,1h后，气道压力由16 cmH2O增加至26 cmH2O，SpO2降至92%，PaO2 69.5mmHg，BP、HR和CVP无明显变化。经气管插管行气道内吸引，可见大量淡黄色稀薄分泌物。急行纤支镜检查，见分泌物来源于左支气管，确诊为复张性肺水肿。,静脉注射氨茶碱、地塞米松，增加肾上腺素用量、提高PEEP压力至10 cmH2O，在纤支镜下清除气道分泌物。约1h后病情明显好转。手术全程历时10h，术毕送入ICU继续治疗。,小结： 创伤性主动脉破裂，假性动脉瘤形成，麻醉过程中极易破裂，灾难性结果。全程控制血压，做好抢救和快速补充血容量的准备。,心功能异常是外压性，非心肌本身异常所致，术后适当应用正性肌力药。 深低温停循环注意脑保护 手术时间长，注意血液保护 复张性肺水肿，预见性方案，积极处理,谢 谢！,
