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1、,病例讲评 胸心一科（心脏外科）,第二军医大学第二附属医院 外科与野战外科学教研室 洪 江,病例一,患者，女，58岁。 主要病史,活动后胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿2月 外院心脏彩超：二尖瓣重度狭窄伴轻度不全，左房扩大,提 问,尚需重点询问哪些相关病史？ 专科体检主要包括哪些内容？ 还需进行哪些必要的辅助检查？ 诊断及诊断依据？ 鉴别诊断？ 治疗原则？ 专业提问。,问病史要点,病情进展过程 XX年前起病，XX月前加重、具体表现 临床心功能评价指标 运动能力（NYHA） 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 合并症情况 易感冒、咯血、咳嗽、声音嘶哑、晕厥、下肢水肿等 外院诊治情况及转归 特殊用药情
2、况 华法林、阿司匹林等,专科体检要点,胸廓、肺部情况同诊断学 注意呼吸音、有无啰音、有无心源性哮喘情况 心脏专科查体要点 视、触、叩、听 视诊注意描述面容、口唇、颈静脉 触诊注意描述肝脏，有无淤血性肝肿大、肝颈返流征 听诊顺序为：心率、节律、心音、杂音、传导情况 股动脉枪击音等外周血管征 下肢水肿情况,辅助检查,常规血检验+心肌酶谱、血脂、甲状腺功能 心电图 胸片 心脏彩超 肺功能 腹部B超 隐匿感染检查 胸部CT/头颅CT 血管彩超,诊断,风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣轻度狭窄 三尖瓣功能性关闭不全 心房纤颤 左房血栓形成 肺动脉高压（WHO分级） 心功能X级,鉴别诊断,根
3、据症状鉴别 冠心病、心肌病等引起心功能不全的疾病 根据杂音鉴别 各种原因引起的二尖瓣口血流速度增加、主动脉瓣关闭不全相对性二尖瓣狭窄（Austin-Flint杂音）、左房黏液瘤均可引起心尖区舒张期杂音 根据瓣膜病变常见病因学鉴别 风湿、先天、退行、感染、创伤,治疗原则,保守治疗 强心、利尿、扩血管 吸氧、助眠、记尿量 手术治疗 ESC 2012瓣膜病诊疗指南 ACC/AHA 2008瓣膜病诊疗指南 二尖瓣置换术（机械瓣/生物瓣）,专业提问,简述二尖瓣狭窄的病理生理改变 心功能不全的分级标准 二尖瓣狭窄的治疗原则 二尖瓣狭窄严重程度评价 45；2.5；2.0；1.0 二尖瓣病变常见手术方式 瓣膜
4、手术最新进展 小切口、胸腔镜、机器人、TAVI,病例二,患者崔某某，男，28岁。 主要病史,建筑工地塌方受伤半小时 神清，诉心慌、胸闷、气促。,提 问,尚需重点询问哪些相关病史？ 专科体检主要包括哪些内容？ 还需进行哪些必要的辅助检查？ 诊断及诊断依据？ 鉴别诊断？ 治疗原则？ 专业提问。,病 史,受伤时具体情况、损伤部位、有无晕厥、昏迷，有无其他部位合并损伤可能； 既往相关疾病病史。,专科体检,Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏 130次/分； 神清，痛苦状，呼吸浅快； 脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张； 气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音； 心律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。 腹部及四肢未及异常。,辅助检查,胸片 心电图 心脏彩超,辅助检查,胸片 心电图 心脏彩超 实验室检查,心包腔积液 右心房破裂可能 左侧胸腔积液,临床诊断,穿透性心脏外伤,急性心包填塞 左侧胸腔积液,诊断依据,病史 临床表现 体检 辅助检查,“贝克三联征”,鉴别诊断,气胸、张力性气胸 心肌挫伤 心内结构损伤 其他合并损伤 肋骨骨折等,治疗方案,抗休克 抗心律失常 必要时备CPR、电除颤等 心包穿刺 急诊手术治疗,
