呼吸机应用-周幸埔

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1、呼吸机应用,ICU 周幸埔,CMV模式(控制通气) 呼吸机完全替代自主呼吸的方式,定容VCV特点 定时触发：设定f 容积控制：设定Vt 时间周期：设定吸气时间Ti 和吸气平台时间 顺应性或气道阻力变化时 会产生气压伤 漏气时，会产生通气不足,定压PCV特点 定时触发：设定f 压力控制：设定吸气峰压 时间周期：设定吸气时间Ti， 没有吸气平台 吸气流速：流速越快， 吸气时间越短 气道阻力和肺顺应性改 变时会发生通气不足,CMV模式,临床应用 中枢或外周驱动功能很差者 对心肺功能 储备较差者可提供最大呼吸支持以减少耗氧量如躁动不安ARDS,休克，急性肺水肿； 需要过渡通气者，如闭合性损伤,间歇指令

2、通气IMV模式,在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV通气，CMV可以是定容（常用），也可以是定压。,单纯IMV 原理：自主呼吸频率和Vt由患者自己控制，间隔一定时间给予CMV。 特点： 两次呼吸指令之间 允许病人有自主呼吸 容易出现人机对抗,同步间歇指令SIMV 原理：自主呼吸频率和Vt 由患者自己控制，间隔一定时间行同步CMV。 特点： 患者有自主呼吸，则自动触发CMV。 患者如果在等待触发期内无自主呼吸，则在触发窗结 束时呼吸机自行给予CMV。,同步间歇指令通气（SIMV）模式,SIMV特点 定时触发：设定f 患者触发：设定流量或 压力敏感度 容积/压力控制 时间周期/容量周期 在保证通气

3、的基础上减少人 机对抗,临床应用 为当前主流通气模式 呼吸衰竭早期，减少人机对抗时 撤机模式，利于呼吸肌功能锻炼 121086PSV,SIMV特点 定时触发：设定f 患者触发：设定流量或 压力敏感度 容积/压力控制 时间周期/容量周期 在保证通气的基础上减少人 机对抗,临床应用 为当前主流通气模式 呼吸衰竭早期，减少人机对抗时 撤机模式，利于呼吸肌功能锻炼 121086PSV,SIMV特点 定时触发：设定f 患者触发：设定流量或 压力敏感度 容积/压力控制 时间周期/容量周期 在保证通气的基础上减少人 机对抗,临床应用 为当前主流通气模式 呼吸衰竭早期，减少人机对抗时 撤机模式，利于呼吸肌功能

4、锻炼 121086PSV,SIMV特点 定时触发：设定f 患者触发：设定流量或 压力敏感度 容积/压力控制 时间周期/容量周期 在保证通气的基础上减少人 机对抗,PSV（压力支持） 模式,PSV特点 患者触发：设定触发流量或压力敏感度 压力支持：设定吸气压力 流量周期：当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%，开始呼气。 吸气压力辅助：有效克服管道阻力，减少呼吸功。,临床应用 用于呼吸机功能减弱者 撤机模式 对于人机对抗者，易于使呼吸协调，减少镇静剂和肌松剂的使用 SIMV 的辅助模式 补偿气管插管所造成的阻力（6cmH2O）及呼吸功 辅助自发性呼吸性时的吸气力量并保证氧合,CPAP（持续气道

5、正压通气） 模式,呼气末正压PEEP（一）,在呼气末借助于呼气端的限制气流活瓣（呼气阀），将部分气体留在呼吸机循环和患者的肺内，使气道压力高于大气压力。 作用 通过增加功能残气量增加氧合 避免呼气末的肺泡塌陷，帮助肺泡复张 减少左右分流，增加V/Q比,呼气末正压PEEP（二）,对机体的不利影响 使胸腔压力增高，压迫心脏和神经体液反射，造成对血流动力学的影响；其他因素：平均气道压、肺顺应性、右心前负荷、右心后负荷（10cmH2O） 颅内压增加 门静脉回流障碍 最佳PEEP 最大肺顺应性、最小肺分流、最高氧运输、最低FiO2 的最小PEEP值,呼气末正压PEEP（三）,适应症 低氧血症，尤其是AR

6、DS患者 肺炎、肺水肿，利于水肿和炎症的消退 大手术过后预防治疗肺不张 禁忌症 严重循环功能衰竭 低血容量 高度肺气肿 气胸和支气管胸膜瘘,机械通气基本参数（一）,分钟通气量MV基础代谢情况下，每分钟吸入或呼出呼吸器官的气体量。 MV=Vt X f； MV=BW（kg）X 0.15，约为68L 潮气量Vt静息状态每次呼入或呼出的气量 Vt=1015ml/kg； 新趋势是用较少的Vt（68ml/kgBW）以减少肺部损伤,机械通气参数（一）,机械通气基本参数（二）,呼吸频率RR/f 成人：1214次/分 儿童：20次/分 婴儿：30次/分 氧浓度FiO2 由 1（100%）到 0.21（21%）

7、一般从100%开始，再根据血气分析指标调节 纯氧时间尽量不超过24小时 一般小于60%，如60% 氧分压仍达不到60mmHg，需加PEEP,机械通气参数（一）,机械通气基本参数（三）,吸呼比I:E正常比例为1 :1.5 2 呼吸周期 = 吸气期+吸气停滞期 + 呼气期 吸气全期 呼气期 设置要求 阻塞性通气障碍时，为1:22.5 限制性通气障碍时，为1:11.5,机械通气参数（一）,机械通气基本参数（四）,吸气流速及方式 容量控制通气时，需设定最大吸气流速和送气方式(气流波形)。 在使用压力控制通气时，最大吸气流速由呼吸机内部设置。 吸气流速的设定一般应60L/min，在COPD和重症哮喘患者

8、吸气流速设定应更高(80-100L/min) 。 吸气平台时间 反映吸气刚刚结束后没有流量或压力传输的时间 正常为：吸气时间（Ti）的10%,机械通气参数（一）,机械通气基本参数（五）,敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度，一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：13L/min或以上 湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 32 - 36,机械通气参数（一）,气道压力,气道压力 = 气道内的压力 + 肺泡内的压力,机械通气参数（二）,气道内压力 流速 X 气道阻力,肺泡内压力 肺容量/肺顺应性 + 内源性PEEP,气道压力 = 流速 X

9、气道阻力 + 容量/顺应性 + PEEP,气道压力,气道峰压/最高吸气压力（Ppeak） 是气体打开肺泡时的压力 一般在35cmH2O以下 Ppeak增大会引致气胸的机会增大 平台压/吸气停滞压力（Pplat） 是肺泡扩张进行气体交换时的压力 反映肺的顺应性 平均气道压（Pmean） 反应胸腔内压力 Pmean增加会导致回心血量减少及心输出量减少,机械通气参数（二）,平台压的量度,在吸气结束时人为地关闭呼吸阀门 这时显示的是平台压，反映了肺泡压力,机械通气参数（二）,气道内压力 流速 X 气道阻力,肺泡内压力 肺容量/肺顺应性 + 内源性PEEP,当流速 = 0 时 气道压力 = 0 + 肺泡

10、内压力 = 平台压,内源性PEEP,Auto-PEEP在新生儿, 幼婴儿和45岁以上正常人平卧位时为3.0 cmH2O 呼气时间设置不适当, 反比通气, 肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi 临床上医源性PEEP= 所测PEEPi 0.8. 如此即打开过早关闭的小气道而又不增加肺容积 内源性PEEP的测量 在呼气末关闭呼气阀门或按呼气暂停键 所得到的PEEP是总PEEP PEEPi=总PEEP-医源性PEEP,机械通气参数（三）,常用通气策略,常规策略 正常肺部应用 特别策略 急性呼吸窘迫综合征ARDS 急性哮喘 慢性气道阻塞疾病COPD,通气策略（一）,常规策略,常用模式 ：SIM

11、V+PS 潮气量Vt ：10ml/kg 频率Rate ：1214次/分 吸呼比I:E ：1:2 压力支持PS ：10cmH2O 呼气末正压PEEP ：5cmH2O FiO2 ：40%,通气策略（二）,呼吸机常见报警原因及处理,护理人员除应观察机械通气病人的病情外，还应密切监测呼吸机的运转情况，观察各种指示仪表和显示，确保病人安全。一旦出现故障要镇静，按顺序检查和排除。如故障不能立即排除，首先应使病人脱离呼吸机，使用简易呼吸器维持通气及给氧，然后请别人帮助解除引起报警的原因或检修呼吸机。,（一）检查故障的一般规律,1、可按报警系统所提出的问题进行检 查。 2、如无报警可先检查电源，注意稳压器 有

12、无保护或故障，电源是否接紧。 3、检查气源，注意中心供氧压力或氧气 瓶压力的变化，并注意空气压缩机的 工作压力变化。 4、空氧混合器是否通畅。 5、查看连接部分是否衔接紧密，尤其是 机器与人工气道、各管道的连接是否 漏气。,（二）气道压力报警,1、高压报警：报警限设置应在气道 峰压以上0.98kPa(10cmH2O)，高 压报警提示气道阻力增加、肺顺 应性下降、人工气道或管道出现 问题，必须根据其原因加以处 理。,高压报警的原因,（1）气道阻塞。 （2）病人激动、烦躁不安 （3）设置“气道压力上限报警限”太 低； （4）病人出现病情变化。,2、低压报警,报警限设置应比平均气道压低 0.490.

13、98kPa(510cmH2O)。 常见低压报警原因为气囊漏气、 充气不足或呼吸机管道衔接不紧。,3、通气量报警,机械通气时正确调节通气量是最 为重要的问题，肺泡通气不足将导致 缺氧及二氧化碳潴留；肺泡通气过度 则因二氧化碳排出过多而致呼吸性碱 中毒。,(1)高潮气量或高分通气量报警,报警限设置范围比设置的潮气量 或每分通气量高1015。报警原因 及处理如下： 病人焦虑、疼痛、缺氧等导致呼吸 频率增快。 呼吸机参数调整不合理。,(2)低潮气量或低每分通气量报警,报警限设置范围通常比设置的 潮气量或每分通气量低10。常见 报警原因及处理如下： 呼吸机管道系统扭曲、堵塞或与 人工气管连接不紧引起报警

14、； 呼吸机参数调节和设置不合理。,4、氧浓度报警,在设置高限和低限报警范围后， 如出现问题则呼吸机报警。 (1)氧气气源故障。 (2)空氧混合器故障或氧电池失效。,5、窒息报警,机械通气过程中，如果在一定 的时间内(一般为15秒内)无呼吸发 生(包括自主呼吸和呼吸机呼吸)， 或每分钟呼吸次数少于45次时， 窒息报警。 提示病人出现了严重的通气不 足或呼吸即将停止。,窒息报警原因,（1）呼吸机故障，包括电源、气源、电 子控制部分和机械部分等，导致呼 吸机不能在规定的时间内完成有效 的呼吸次数。 （2）在某些自主和辅助呼吸方式(如 CPAP、PSV、SIMV、SIMV+PSV)等 情况下，病人自主

15、呼吸消失，未及 时调整呼吸机有关参数。病人不能 获得有效的呼吸次数时，亦可发生 窒息报警。,撤离机械通气观察及护理,机械通气的撤离简称为撤机，是指逐步撤离机械通气对呼吸的支持，使病人完全恢复主呼吸的过程。 应严格把握撤机时机和应用撤机技术，撤机前后的病情观察和护理对撤机的顺利与否也起着重要作用。,撤机的指征,撤离机械通气的生理指标 生命体征稳定 神志清醒 最大吸气压20cmH2O VC1015ml/kg PaO2300mmHg（FiO2=1.0） PaO260mmHg （FiO20.4）,撤机的方式,由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机 FiO2 减少到30%,一、撤机前的

16、护理,1、心理准备； 2、协助病人采取适当卧位； 3、与医生共同选择撤机时间。,二、撤机过程中的观察及护理,1、专人监护； 2、密切监测各项生理指标。,三、拔管护理,（一）拔管前的护理 1、应向病人讲清拔管的步骤及注意事 项，以取得其合作。 2、拔管时间应选择充分休息后的上午， 拔管前2小时最好保持空腹，以防误 吸。,（二）拔出气管插管的程序,1、备好吸氧装置； 2、吸尽口腔、鼻腔及胃内液体和气体， 防止拔管时呕吐、误吸； 3、气管内充分吸痰； 4、提高吸氧浓度35分钟； 5、解除固定气管插管的胶布和寸带； 6、置吸痰管达气管插管最深处，放空气 囊，边拔插管边吸痰； 7、拔管后立即面罩吸氧或大流量鼻导管 给氧5L/分； 8、严密观察生命体征并记录。,（三）拔管后的护理,1、按医嘱继续给予吸氧，20分钟后查