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1、,脑外科 吴红,听神经瘤患者的围手术期护理,护理查房,护理查房目标,熟悉听神经鞘瘤概念及临床表现 了解听神经鞘瘤的病程、病理 、诊断及治疗 熟悉神经外科护理体检的方法 掌握听神经鞘瘤的术前准备、术后监护要点及出院指导,疾病知识介绍：,概述 病理 临床表现 诊断 治疗,疾病知识介绍,概述 听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一典型的神经鞘瘤，由于没有听神经本身参与，因此，听神经瘤名称不适宜，应称为听神经鞘瘤。此瘤占颅内肿瘤的8.43%。本瘤好发于中年人，高峰在30-50岁。病程相对较长，大多数在4-5年。,疾病知识介绍,概述 肿瘤多数发生于听神经的前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变大，压迫
2、桥脑外侧面和小脑前缘，充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性。本瘤属良性病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能切除，常能获得永久治愈。,病理 肿瘤多数来源于听神经的前庭部分，前庭神经分内听道部分（外侧部）长约10mm,桥脑小脑角部分（内侧部）15mm，大部分发生在外侧部。听神经鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，其形状和大小根据肿瘤的生长情况而定，一般在临床诊断确立后，其体积大多已超过直径2.5cm以上。肿瘤的实质部分色泽灰黄至灰红色，质坚而脆。瘤组织内常有大小不等的囊腔，内含有淡黄色透明囊液，有时并有纤维蛋白凝块。,疾病知识介绍,疾病知识介绍,典型的听神经鞘瘤症状的发展顺序 1
3、.病情一开始有头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等前庭神经及耳蜗神经受损症状。 2.额枕部头痛伴有病变侧枕骨大孔区不适。 3.小脑性共济失调、动作不协调。 4.病变相邻颅神经损害症状，如病变侧面部疼痛，面部感觉减退或消失，面部抽搐、周围性面瘫等。 5.头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等颅内压增高症状，直到最后阶段吞咽困难，小脑危象而至呼吸停止。,疾病知识介绍,临床表现 听神经鞘瘤发展过程分期 1.第一期肿瘤直径10mm，仅有听神经受损表现，除耳鸣、听力减退、头晕、眩晕和眼球震颤外，别无其它临床症状。 2.第二期小型肿瘤，肿瘤直径1-2cm，除听神经症状外出现临近颅神经症状，如三叉神经和面神经症状，小脑功能受到
4、影响，但无颅内压增高症状。脑脊液化验蛋白质含量轻度增高，内听道扩大。,疾病知识介绍,临床表现 3.第三期中等型肿瘤，肿瘤直径2-3cm，除上述症状外，有后组颅神经（、）及脑干症状，小脑受损更为明显，并有不同程度的颅内压增高。脑脊液化验蛋白质含量增高，内听道扩大并有骨质吸收。 4.第四期大型肿瘤，肿瘤直径3cm，病情已发展到晚期，症状已扩大到全脑，阻塞性脑积水表现严重，脑干受损已很明显，有时还可出现对侧颅神经受损症状。语言障碍和吞咽困难都很明显，有的甚至出现意识障碍，如淡漠、嗜睡、痴呆，甚至昏迷。并可有角弓反张样僵直发作。,疾病知识介绍,诊断 根据病人典型的病情演变过程及具体表现，诊断并不困难，
5、但问题关键在于早期诊断。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确的诊断，以便能够提高肿瘤的全切除率，减少手术风险，使面神经、听神经功能得以最大可能的保留。,疾病知识介绍,诊断 病人早期有以下症状者应考虑有听神经鞘瘤之可能：1.间歇性发作或进行性加重的耳鸣。2.听力呈现进行性减退或突然耳聋。3.头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。4.外耳道深部或乳突部间歇性刺痛。应进行听力和前庭功能检查，以及脑干诱发电位、普通放射线检查等，进一步明确诊断需要行头颅CT及磁共振检查。,疾病知识介绍,治疗 听神经鞘瘤的治疗以手术为主要选择。手术有三种基本入路：即枕下入路、颅中窝
6、入路和经迷路入路。现在大多数都是经枕下入路，其主要原因解剖显露好，肿瘤与脑干和内听道的关系显示较为清除，适合于所有不同大小的听神经肿瘤手术。近年来，有应用立体定向放射外科治疗听神经瘤的倾向，但尚未长期随访结果。,护理体检,一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查,一般检查,1.意识 GCS评分法 2.语言 运动性失语 感觉性失语 命名性失语 失读症和失写症 3.失用症 运动性失用症 观念性失用症 观念运动性失用症 结构性失用症,附：格拉斯哥昏迷评分(GCS),将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较
7、高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应,问题：颅神经有多少对？分别是什么?,一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷走十一舌下十二副,颅神经检查,1.嗅神经检查 检查时嘱被检查者闭眼，用手压闭一侧鼻孔，然后用易于挥发又对粘膜无强烈刺激的被检查者所熟悉的物品，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出，试完一侧，再试另一侧。 2.视神经检查 A:视力检查 分别检查两眼远视力和近视力，可让病人在一定距离辨认眼前手指数目. B:视野检查 让被检者与检查者相对面而坐，相距约65-100cm各用手遮住相对的一眼，相对凝视，保持不动，检查者用手指在两人等距离的中间，分别自上、下、左、右周边两块移动，
8、如视野正常，两人均应看到移动的手指。,颅神经检查,C:眼底检查 借用眼底镜检查 3.动眼、滑车及外展神经检查 支配眼外肌运动。检查方法：被检查者坐位，检查者在其对面，被检查者如为卧位，检查者立于右侧，检查时告知被检查者头勿动，一般先查左眼，后查右眼，检查者伸右臂，竖示指，距离被检查者眼前约4cm左右，嘱被检查者注视手指按以下顺序移动：水平向外-外上-外下-水平向内-向上-向下共六个方向，检查每一个方向时都要从中位开始,颅神经检查,4.三叉神经检查 主要传导头面部的痛、温、触觉，同时也要传导面部肌肉的感觉，检查运动功能时先观察下颌有无偏斜，再让被检查者做咬合动作，比较两侧颞肌和咀嚼肌的肌力。 5
9、.面神经检查 主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉，检查时先观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，然后让被检查者作皱眉、皱额、闭目，露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否相等。检查味觉时，嘱被检查者伸舌，用棉签蘸糖水、盐水或醋等分次涂于舌前2/3处，让被检者表达出所感受的味道，试完一种需漱口再试另一种味道，试完一侧，再试另一侧，两侧对比。,颅神经检查,6.听神经检查 检查时在一定的距离用手表测试听力，如被检者存在耳聋，精确了解应作音叉试验或电测听检查。 7.舌咽神经、迷走神经检查 支配腭、咽、喉部的肌肉运动，检查时要注意被检者有无声音嘶哑，饮水有无呛咳表现，并让其张口发“啊”音，观察
10、悬雍垂有无偏斜，软腭抬举如何，是否对称，用压舌板分别轻触两侧咽喉壁，观察有无恶心反射。,颅神经检查,8.副神经检查 支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动，检查时观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈，双肩是否在同一水平上，然后让被检者耸肩转头，检查者用手给予阻力，借此对比两侧肌力有无减弱麻痹。 9.舌下神经检查 支配舌肌运动，检查时，让被检者伸舌观察有无偏斜，有无舌肌萎缩、震颤。,运动功能检查,1.姿势与步态 2.肌营养状况 3.肌力 4.肌张力 5.共济运动 6.不自主运动,问题：肌力分级方法？,运动功能检查,肌力 分六级，“0”级完全瘫痪，“”级肌肉有收缩，但无肢体活动，“”级肢体可在床面活动，
11、不能抬起，“”级肢体抬离床面，不能抗阻力，“”级能抗阻力，但肌力较弱，“”级肌力正常。,运动功能检查,肌张力 1.肌张力亢进 触摸肌肉有坚实感，作被动检查时阻力增加，甚至成折刀装。 2.肌张力减弱 触摸时肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸。,运动功能检查,共济运动 1.首先观察病人的步态及手的动作的准确性与速度，以及言语是否清楚、流利等。 2.作以下试验，进一步检查其是否有共济失调。指鼻试验 跟膝试验 快速、轮替运动 指物试验 RombergS(昂伯氏)试验 回击试验,运动功能检查,指鼻试验 嘱病人以食指的指端，从一定的距离处指触自己的鼻尖，可从不同方向以不同速度进行。如有障碍则
12、表现为动作拙劣、摇晃、急促、不准，甚至根本指不着鼻尖。 指物试验 嘱病人伸直上肢，用食指去碰检查者放置其面前的手指或叩诊锤，然后闭目继续作动作，正常者极易准确做此动作，有前庭疾患时指偏，常常指向目的物的外侧。 RombergS试验 嘱病人站立，双足并拢，看其睁、闭眼时站立是否平衡。,感觉系统检查,1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛 和触摸的感觉。 痛觉 用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让病 人回答有什么感觉。 温度觉 可用装有冷水（5-10）及热水（40-45）的两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。 触觉 可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知道与否接触的部位。 2
13、.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的痛觉等。,反射检查,深反射 浅反射 病理反射,深反射,深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩反应，反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联系而成。一般用叩击肌腱亦可引起深反射，肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显 。深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起，为上运动神经元损害的重要体征。,浅反射,浅反射包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等 。多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉
14、刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一较长复杂的径路，后根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上升达大脑皮质，可能到达中央前回、中央后回、再下降经锥体束至脊髓的前角细胞 。上运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。,病理反射,指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。 Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。 Chaddock征：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。 Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由
15、上向下滑压。 Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。 Corda征：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松。,围手术期护理,心理护理 术前准备 术后护理,心理护理,由于听神经瘤的病程较长， 症状存在的时间可自数月至10 余年不等，易使患者产生紧张、焦虑及恐惧心理。故护理中要对患者进行耐心、正确的心理疏导，告诉患者听神经瘤属于良性，手术切除能够治愈，正确对待疾病，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除思想顾虑，指导患者配合治疗和护理，以获得理想的手术效果。,术前准备,1.向患者介绍术前检查的原因，协助指导病人做好各项术前检查。 2.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，以
16、补充体内消耗，增强身体抵抗力。 3.对颅内压增高的患者，应嘱其减少活动量，必要时卧床休息。按医嘱应用甘露醇等脱水剂，以降低颅内压，减轻头痛、恶心及呕吐等不适。,术前准备,4.术前指导患者练习在床上排便，教会患者在床上使用便器，以免术后因不习惯床上排便，而发生排便困难。 5.按医嘱术前1d 常规剃去毛发，再用肥皂水及清水清洗干净，注意勿划伤头皮，以免造成伤口感染。 6.向病人说明术前准备的内容、方法及意义，如导尿的目的、禁食的重要性等。,术后护理,严密监测病情变化 呼吸道护理 引流管护理 术后体位 饮食护理 眼部护理 脑脊液漏护理 上消化道出血护理 做好基础护理 出院指导,1 严密监测病情变化,由于听神经瘤位于后颅窝，手术直接或间接影响脑干功能，出现呼吸、心率改变及意识障碍，加之后颅窝容积狭小，代偿容积相对较小，术后肿瘤残腔若有渗血，极小的血肿即可造成脑疝。因此，术后应密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状，30-60min 观察并记录1 次
