临床心电图教学2015-3

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1、临床心电图,消化心内二区 刘忠勇,心电图检查的临床意义 1）是诊断心律失常的确定依据, 2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具, 3) 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值， 4) 对电解质异常、药物作用的分析有帮助， 5) 其优点是简单易行，无创伤。,心电图导联连接,ST段,QT间期,PR间期,0.04S,0.1mV,心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上， 心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV,时间坐标,一个心电周期,P波、 QRS波、 T波、 PR间期、 QT间期、 ST段、 偶见U波。,标准的定标信号,心电图测量,1、节律整齐时，即心率60 RR或PP间期（秒）,心率的测量

2、,2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来测算.,PP间期,窦性心律的基本特征： 1）P波规律出现， 2）P波方向：I、II、aVF、V4V6直立； aVR倒置。 3）心率：60100次/分 4）P-R间期0.120.20秒,正常心电图,1、窦性心律 2、心率60-100次/分 3、电轴不偏 4、P-QRS-ST-T无异常,正常心电图 P波,1）P波：代表心房肌除极的电位变化； 2）P波的方向:、aVF、V4-V6向上,aVR向下； P波振幅：肢导0.25 mV，胸导0.2 mV ； P波时相:0.12s。,V1,V1导联的P波常常为双相。 正相波-右房除极， 负相波-左房激动。,正常心电图

3、P-R 间 期,1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间； 2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。 3）PR间期：0.120.20S。,1）QRS波代表心室除极的电活动。 2）QRS波的时相0.12s。 -Q波：为起始处的负相波 -R波：为任何正相波 -S波：为任何R波之后的负相波,正常心电图 QRS 波,V1-V6导联典型的QRS波形态变化,QRS波群命名示意图,代表心室除极结束到复极开始的时间。 ST段的重要性在于它是否抬高或压低！ 抬高：V1V2导联0.3mV，V3导联0.5mV， 其它导联0.1mV； 压低：任何导联的ST段压低都0.05mV；,正常心电图 ST 段

4、,正常心电图 T 波,T波代表心室复极的电位变化； T波的方向：与QRS主波的方向一致； （若V1向上，则V2-V6导联不能向下） T波振幅：一般应同导联R波的1/10， T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；,正常心电图 QT 间期,代表心室除极和复极的总时间. QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离， 通常情况下QT间期应为0.350.44s，,QT 间期,U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2V4导联最明显。 多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。,正常心电图 U 波,低钾血症患者V1V3明显的U波,U,自心尖部向心底

5、部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位. 正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形； V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为顺钟向转位 V3或V4导联波形变为V1或V2形，为逆钟向转位,心 脏 转 位,顺钟向转位,逆钟向转位,正常心电图,（目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 极度右偏 导联 I 导联III,心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法： 观察I和III导联QRS波主波方向。 尖对尖向右偏、口对口向左偏。,心 脏 电 轴,1)心电图表现:P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰 间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P

6、波”。 2)Ptfv10.04mms提示左心房异常。,左心房扩大,V1,Ptfv10.04s,右心房扩大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”，。,左室肥大,（一）左室高电压的表现 1)V5或V6的R波2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV（男性）; 3.5mV（女性）。 2)RI 1.5mV，RaVL 1.2mV 或RI+S 2.5mV。 （二）心电轴左偏。 （三）并存ST-T改变。,1) RV5 2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV 2) 心电轴左偏。 3) 并ST段下移,T波

7、倒置。,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心电图诊断标准 1) V1导联的高R波（R/S 1）, Rv1 0.5mV。 2) Sv51.05mV（重症可1.2mV）。 3) aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （二）心电轴右偏。 （三） V1V4导联 ST段下移和T波倒置双向; V5、V6、I 和aVL 导联深的 S 波。,心电图特点: Rv1 0.5mV 、 P波0.25mV、 电轴右偏 V1 V3导联T波倒置,心电图诊断: 右心室肥厚 右心房扩大,1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波； 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aV

8、F导联出现高大的正向T波。） 2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤： 出现与正常方向相反的T波。 （T波倒置深而对称，强烈地 提示心肌缺血，称冠状T。）,心肌缺血,不稳定性心绞痛患者： ST波段下移及T波倒置,胸痛患者， 伴一过性的 ST段抬高， 通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 ) 心绞痛。,1）缺血型改变：T波异常。 2）损伤型改变：主要为ST段抬高； （急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。 3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据； （即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波） 。,急性心肌梗死,下、侧壁心肌梗死： 、aVF及V5、V6

9、导联ST段抬高 I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。,心肌梗死心电图的演变过程,左前降支动脉病变,右冠状动脉或回旋支远端病变,回旋支近端病变,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸导联电极的放置,心律失常分类,1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）心率100次/分称为窦性心动过速,窦性心动过速,1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）心率60次/分称为窦性心动过缓,窦性心动过缓,严重的窦缓(心率 40次/分，很少见）,1

10、）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）同一导联P-P间期差0.12s为窦性心律不齐。,窦性心动不齐,窦房阻滞,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏,1）表现无P波的长的停搏， 2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。,窦性停搏,心电图特征： 持续性窦性心动过缓50bpm； 窦房阻滞、窦性停搏； 交界性或室性逸搏心律； 在心动过缓基础上常发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。,病态窦房结综合征,房性早搏,心电图特点： 提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同； P-R间期0.12s； 大多数代偿间期不完

11、全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.,交界性早搏,心电图特点： 提前出现QRS-T波（无P波）、 其形态与窦性下传基本相同； 可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.20s）； 代偿间期常完全。,室性早搏,心电图特点： 1）提前出现的QRS-T波、 2）无P波或相关P波； 3）QRS波宽达畸形0.12s、 4）T波与QRS主波方向相反； 5）代偿间期完全。,室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。,1组,2组,3组,主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachyc

12、ardia AT），心房率150-250bpm； 心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm； 心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；,3）快速性房性心律失常,房性心动过速 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分； 异常的P波形态与异位起搏点有关； 心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快； 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性

13、房性心律失常,心房扑动 是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。 心电图上可见频率为300次分的F波（250350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。 心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的F波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病

14、率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10； 房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。 心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,4）预激和室上速,室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia） 房室结内或房室之间存在

15、功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。 PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。 分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。,预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。,预激和室上速,预激综合征 旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。 旁道可以在房室沟之间的任何部