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1、第四章 呼吸系统,南华大学附属南华医院影像学教研室 Tel:18973458258/8358103 Email：wen_jian_,胸部CT正常解剖与基本病变,本章重点,熟悉胸部CT检查方法； 掌握胸部CT解剖； 了解胸部的微细结构（应用解剖）,学习难点,肺门的CT表现 纵隔脂肪间隙,第一节 胸部CT检查技术,肺有良好的天然对比，故临床运用常规X线检查仍然是胸部疾病诊断重要的、基本的手段，但其分辨率较低（密度分辨率），前后组织结构互相重叠，使某些部位病变难于显示，而这恰好是CT的优点所在。,胸部CT检查技术（1）,胸部CT检查技术（2）,因CT有极高的密度分辨率（是普通胸片的10倍）及横断成像
2、、影像无重叠的优点，使CT在胸部疾病诊断上的运用日益广泛，特别是高分辨率CT（HRCT）技术的发展和应用，使CT更能清晰地显示肺组织结构的细节，提高了CT对肺弥漫性病变及某些灶性病变的诊断和鉴别诊断的价值。,胸部CT检查技术（3）,胸部CT的适应证： 常规X线发现病变需进一步定性或定位者； 常规X线阴性而临床高度怀疑胸部病变者； 选择活检部位，导向穿刺活检及某些介入治疗。,胸部CT检查技术（4）,胸部CT扫描时须注意几点： 复习胸片及其它临床资料； 按一定的扫描常规扫描； 认真观察每一扫描层，必要时进行调整； 复习全部CT图像后让患者离开。,胸部CT检查技术（5）,常规CT扫描技术 高分辨率C
3、T扫描技术（HRCT）,胸部CT检查技术（6）,常规CT扫描技术 一、层厚 发现病灶的大小取决于病灶与周围组织的密度差。从理论上看，10mm层厚可发现肺内2mm，纵隔3mm大小的软组织密度灶，但病灶大小的发现与窗宽和窗位有直接的关系，故常规层厚是10mm，另根据情况不同加扫薄层。,胸部CT检查技术（7）,常规CT扫描技术 二、层距 常规使用10mm层厚层距连续扫描，即间隔为0，理论上可包括全部胸部组织结构，不宜使用长层距（可遗漏10mm以下的小病灶）。,胸部CT检查技术（8）,常规CT扫描技术 三、扫描体位 仰卧位、双臂上举、减少胸部阴影 四、扫描范围 常规扫描范围应包括肺尖到肺底,胸部CT检
4、查技术（9）,常规CT扫描技术 五、扫描时间及病人的呼吸控制 1、扫描时屏住呼吸。 2、注意每次屏住呼吸的深度一致。 常规屏气法是深吸气末屏气，使肺组织处于最大容量，减少血管的聚集和坠积效应，同时相对延长屏气时间。,胸部CT检查技术（10）,常规CT扫描技术 六、重建算法 大多采用软组织重建算法，亦称标准重建算法，其特点是影像边缘光滑，对比较好，噪声小，但相对空间分辩率低。 有些作者建议用骨重建算法 目前胸部扫描湖南省放射诊断质量控制中心要求：肺窗骨重建算法，纵膈窗软组织重建算法。,胸部CT检查技术（11）,常规CT扫描技术 七、造影剂增强和动态扫描 增强扫描的适应证：缺少脂肪患者；纵隔肿块或
5、淋巴结难与大血管区分；复杂的大血管畸形或病变；肿块合并肺不张时显示肿块的大小、范围。 造影剂增强方式：团注法及静脉快速滴注法，团注（Bolus injection）应用较多。 动态扫描较少采用，常用多层连续扫描,胸部CT检查技术（12）,常规CT扫描技术 八、照像条件选择 两套条件，即肺窗和纵隔窗 九、伪影,胸部CT检查技术（13）,高分辨率CT扫描技术（HRCT） HRCT的适应证： 明显呼吸道症状而胸片正常者，特别是肺功能检查异常的病人； 弥漫性肺疾病的诊断和鉴别诊断； 估计间质性疾病的活动性有助于选择活检部位、治疗后疗效观察； 对结节性病变更好显示其形态等特征。,目前要求肺部孤立性结节需
6、常规采用动态增强扫描+高分辨率扫描。,CT检查：常规扫描与高分辨扫描,多层螺旋CT气管、支气管树三维重建,MSCT气管支气管SSD、CPR重建,第二节 胸部CT解剖,胸部CT解剖（1）, 胸壁 1.软组织：包括胸壁肌、女性乳房、肌间脂肪层；腋窝内充满脂肪，内含血管、小淋巴结 2.骨骼：可见锁骨、胸骨柄、胸骨体、胸椎、多根肋骨的断面影；第1肋软骨钙化可向下突入肺内 螺旋CT容积扫描3D重建可立体显示胸部骨骼,胸部CT解剖（2）,气管与支气管 气管：圆、椭圆、马蹄、倒梨形，儿童呈圆形；气管右后壁厚度不应 4mm 主支气管：右侧较左侧短粗，椭圆形，中间为隆突 支气管：与层面平行者呈轨道状，垂直走行者
7、呈管状，倾斜走行者呈卵圆形,正常胸部CT所见(肺窗),1.右上叶尖后段支气管 2. 左上叶尖后段支气管 3. 右上叶前段支气管 .右上叶后段支气管 5.左上叶尖后段支气管 6. 中间段支气管 7. 左舌叶支气管 8.右中叶支气管 9.右下叶支气管 10.左下叶支气管 11.左下叶背段支气管,1.气管 位置，形态 大小 上纵隔气管呈椭圆形后壁扁平略内凹；成年 人气管横径为10-27mm,2.支气管 右主支气管短而粗，左主支气管细而长。 段支气管是确定肺段及亚段的主要依据。 CT表现：呈环形（横断面）、管状（纵断面）或卵圆形（斜断面） 低密度影 常规CT层厚可显示肺叶和肺段支气管， 薄层扫描可显示
8、亚段支气管， HRCT可显示肺小叶终末细支气管,胸部CT解剖（3）, 肺段和肺小叶 肺段：肺段动脉、支气管位于肺段中心，肺段静脉位于肺段间 支气管血管束：支气管、肺动脉及周围结缔组织 肺血坠积效应：肺下垂部位纹理增粗、边缘模糊,正常肺段 （图）,正常肺段 （图）,胸部CT解剖（4）, 肺段和肺小叶 肺小叶（ pulmonary lobule），又称次级肺小叶（肺周边完整，中央不完整） 小叶核心：小叶肺动脉、细支气管（1mm）（血管0.30.5以上显示） 小叶间隔：结缔组织间隔，内含小静脉、淋巴管，正常约0.1mm(HRCT垂直显示，平行不能显示) 小叶实质：（几十几个腺泡）呼吸性细支气管、肺泡
9、管、肺泡囊以及肺泡等含气间隙,The Secondary Pulmonary Lobule肺小叶（直径1-2.5CM）,小叶支气管、终末细支气管,肺动脉pulmonary artery,小叶间隔interlobular septa,肺静脉pulmonary vein,腺泡pulmonary acini,次级肺小叶（示意图）,次级肺小叶（示意图）,胸部CT解剖（5）,肺门 右肺门上部：右上肺动脉居右上叶支气管前方， 下肺动脉居中间支气管前、外侧 右肺门下部：下肺动脉居中、下叶支气管外侧， 上、下肺静脉干分别居中叶支气 管、基底段支气管内侧,胸部CT解剖（6）,肺门 左肺门：左肺动脉弓、下肺动脉分
10、别居上叶支气管外、后；上肺静脉干居左上叶支气管前方,下肺静脉干居基底段支气管内侧,正常时两侧肺门区可有小淋巴结,段支气管（示意图）,上肺门（图）,上肺门（图）,下肺门（图）,下肺门（图）,胸部CT解剖（7）,为观察纵膈结构选用纵隔窗观察：选择6个基本的纵膈层面 1纵膈胸腔入口平面： 6血管平面 2胸骨柄平面： 5血管平面 3主动脉弓平面：主动脉弓、上腔静脉 4主动脉窗平面：升降主动脉、上腔静脉、奇静脉弓 5气管分叉平面（肺动脉干平面）：气管分叉、肺动脉干、左右肺动脉、食管奇静脉隐窝 6左心房平面：,胸部CT解剖（8）,纵隔 心脏：心腔密度同心肌，心膈角区常见心包外脂肪垫，心包呈线状致密影（CT
11、可大致区分心脏的各房室，但不 能区分心腔内血液和心壁）。 胸腺：位于上纵隔血管前间隙，略呈三角形，分左右两叶，随年龄增长胸腺萎缩、密度减 低，60岁以后几乎被脂肪组织替代,胸部CT解剖（9）,纵隔 纵膈淋巴结：前纵隔淋巴结较多，气管旁较少，心包旁最少。隆突下淋巴结较大，下气管右旁淋巴结次之，上气管旁淋巴结最小。 正常：直径10mm 临界性：直径1114mm 病理性：直径15mm 恶性或转移性：直径20mm,胸部CT解剖（10）,纵隔 纵隔脂肪间隙 (1)胸骨后间隙 (2)血管前间隙 (3)气管前间隙 (4)主肺动脉窗、心包上隐窝 (5)隆突下间隙 (6)膈脚后间隙,正常胸部CT所见(纵隔窗),
12、1.胸腺 2. 上腔静脉 3. 主动脉弓 4. 升主动脉 5.上腔静脉 6. 右肺动脉 7. 主肺动脉 8.左肺动脉 9.降主动脉 10.升主动脉 11.左心房 12.降主动脉 13.右心房 14. 左心房 15.右心室 16.左心室 17. 肺静脉, 胸骨后间隙 血管前间隙 气管前间隙,胸部CT解剖（11）,胸膜 常规CT：斜裂呈带状乏血管区；水平裂呈类圆形乏血管区 HRCT：叶裂呈线状致密影，下肺韧带呈线状、三角状影 横膈 光滑或轻微波浪状线影,叶间胸膜 （图）,奇静脉裂（图）,第三节 异常影像学表现,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 掌握肺部和纵隔基本病变的CT表现及其与病理改
13、变的关系 熟悉肺部和纵隔基本病变的CT显示能力和限度 了解肺部基本病变的概念和形成原因,学习难点,本节学习中的难点： 1. 肺不张CT表现 2. 肺、纵隔良恶性肿块的影像学表现 3. 肺间质病变的CT表现,异常CT表现（1）,气管、主支气管病变 腔内肿瘤：结节、息肉、扁丘状；恶性可不光滑、宽基底、局限壁增厚、合并腔外肿块 狭窄和梗阻：局限、广泛 管腔增宽：先天性巨气管支气管症 钙化：复发性多软骨炎、淀粉样变性等,异常CT表现（2）,肺部病变 1. 肺泡充实性病变 实变：气腔被病理成分占据，密度高于血管，可见支气管气像 磨玻璃密度：部分气腔被病理成分占据，密度增高但仍可见血管纹理 弥漫性肺泡病变
14、（pulmonary diffuse alveolar disease）见于炎症、肺水肿、休克肺、肺泡蛋白沉着症等,肺实变（图）,CT：支气管气像,CT：支气管气像,渗出与实变,肺泡蛋白沉积症,异常CT表现（3）,肺部病变 2.增殖性病变：结节、肿块或大片状 3.纤维化： 索条、斑片、肿块、段或叶阴影 4.钙化：局限性、弥漫性,异常CT表现（4）,2、增殖性病变（proliferation）：以纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的肺慢性炎症病变；结核、矽肺结节为增生的炎性肉芽肿；炎性假瘤是一种增生性炎变。以上都是增殖性改变。 影像表现：斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘
15、清楚，多病灶聚集在一起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。,增殖-肺慢性炎性病变（见于：矽肺、结核-炎性肉芽肿、炎性假瘤-增生性炎变）,肺粟粒型肺结核-增生的炎性肉芽肿,3、肺纤维化（fibrosis）增殖性病变中纤维成分代替细胞占主要成分时，称为肺纤维化。 限局性纤维化常常是慢性肺炎及肺结核的愈合后果。 纤维化与肺纹理的鉴别： 纤维化：走向不定、大小不一，边缘不规则 肺纹理：由肺门走向肺野、由粗变细、边缘规则 弥漫性纤维化原因各异。见于间质性肺炎、尘肺、特发性间质纤维化及结缔组织病等。,异常CT表现（5）,纤维性病变,肺间质纤维化,纤维性病变（图）,4、钙化（calcificatio
16、n） 变质性病变：一般发生在退行性变或坏死组织内，钙化可为病变愈合的一种表现，如结核、淋巴结结核； 肺肿瘤：错构瘤钙化较常见，呈爆米花样，有定性价值。肺癌的钙化少见，且无特异性，一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋，见于瘢痕癌；肿瘤坏死后出现营养不良性钙化；肿瘤分泌钙质等。 肺内以钙化表现为主的病变常见于肺泡微石症、原发性甲旁亢、维D中毒以及骨肉瘤肺转移等。,异常CT表现（6）,肺癌钙化-缺乏特异性,异常CT表现（7）,肺部病变 5. 肿块 边缘：光滑、分叶、毛刺、血管集聚征 内部结构：脂肪密度、水样密度、钙化、空泡征 邻近结构的改变：卫星灶、厚壁引流支气管、周围片状影、胸膜凹陷征 强化：无、轻度、明显强化；均匀或不均匀强 化；边缘或环形强化,肺结核球：治疗前后对比,肺 癌,肺 癌,异常CT表现（8）,肺部病变 6.空洞和空腔 空洞 部位、大小及数
